LES SPONDYLODISCITES NON TUBERCULEUSES DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 42 CAS
E.
GARRON, F. LAUNAY, E. VIEHWEGER, D. BLUMEN, J.L. JOUVE, G. BOLLINI.
INTRODUCTION
Les spondylodiscites non tuberculeuses correspondent approximativement
à 2 % des infections osseuses de l’enfant.
Il s’agit d’une
pathologie encore très controversée dans la littérature pour preuve les
différentes terminologies utilisées pour nommer cette maladie : discite,
spondylodiscite, spondylarthrite…
Les avis divergent
sur le siège de l’affection purement discale pour certains [1,3,17,32],
intéressant également les corps vertébraux pour d’autres [11,25,30,34,47],
mais aussi sur l’étiologie purement infectieuse, parfois inflammatoire
voire traumatique de cette pathologie.
Le traitement
de cette affection diffère également selon les auteurs .
Ce travail présente
les résultats cliniques, para cliniques et thérapeutiques d’une série
de 42 enfants avec un recul moyen de plus de 4 ans.
Le but de cette
étude est de tirer des enseignements sur le plan diagnostic et physiopathologique
avec l’apport des nouvelles techniques d’imagerie et de la ponction discale.
Nous analyserons également l’évolution de nos patients tous traités selon
un protocole thérapeutique résolument anti-infectieux.
Nous utiliserons
tout au long de ce travail le terme de spondylodiscite non tuberculeuse
(S.N.T.), celui ci nous semblant être le plus approprié pour désigner
cette pathologie.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une
étude rétrospective.
42 enfants, 23
garçons et 19 filles, âgés en moyenne de 4 ans 6 mois ont été suivis et
traités pour S.N.T.
Le recul moyen
de notre série est de 4 ans 3 mois.
Nous avons pris
en compte pour chaque dossier, le délai diagnostique, l’histoire clinique,
les paramètres du bilan inflammatoire (VS, CRP, nombre de globules blancs,
pourcentage de PNN). Les recherches de germes par ponction discale ont
été notées à chaque fois ainsi que leur résultat.
Le bilan d’imagerie
a également été analysé prenant en compte les radiographies initiales
qui ont été systématiques , et des examens radiologiques plus poussés
à savoir les TDM, les IRM, les scintigraphies osseuses au technitium 99m
et les discographies.
Nous
avons relevé pour chaque cas, le siège de la lésion et les anomalies décelées.
Nous avons noté
pour chaque dossier le traitement administré associant dans la quasi-totalité
des cas une antibiothérapie IV ciblée ou probabiliste selon qu’un germe
ait été ou non retrouvé, avec un relais per os et une immobilisation par
corset.
Enfin, le recul
maximum a été noté à la date de la dernière consultation.
RESULTATS : cf. tableau N°1
- Sur le plan clinique :
· La population
d’enfants étudiée regroupe 23 garçons et 19 filles avec un âge moyen lors
de la prise en charge de 4 ans 6 mois et des extrêmes allant de 1 mois
à 14 ans 11 mois.
· Les symptômes
retrouvés, isolés ou associés, sont les suivants :
-
des phénomènes douloureux rachidiens avec une raideur constante,
-
le refus de la station assise, systématique chez les enfants âgés de moins
de
2
ans et demi (9 cas),
-
une
boiterie est retrouvée 16 fois,
-
les
signes digestifs sont présents dans notre série quatre fois, soit 10 %
des cas.
-
la fièvre est généralement peu importante ; une température supérieure
à 38°5 n’a été notée que 6 fois . Cependant, les 5 enfants de moins de
6 mois de notre série présentaient un tableau infectieux sévère avec soit
un tableau septicémique, soit un contexte d’arthrites multiples.
-
4 enfants présentaient à leur admission des signes neurologiques soit
10% de la série :
2 enfants présentaient
des sciatalgies qui ont rapidement régressé avec le traitement.
2 autres enfants
présentaient des signes neurologiques plus inquiétants avec pour le cas
n°4 une diplégie des deux membres supérieurs qui a totalement régressé
avec le traitement. Il s’agissait d’une atteinte cervicale C3-C4 chez
un enfant de 2 mois et demi avec destruction complète de deux corps vertébraux
adjacents. L’évolution s’est faite vers une fusion de ces deux vertèbres
sans trouble de la statique cervicale.
Un cas s’est
présenté avec une paraplégie flasque, des lésions majeures de T6 et T7
et un abcès rachidien compressif. L’évolution a été favorable après un
geste de décompression postérieure puis une greffe antérieure à un an
pour une cyphose évolutive. On note cependant la persistance à 2 ans de
recul chez cet enfant de signes moteurs mineurs à type de parésie des
deux membres inférieurs.
· Le retard diagnostic a été de 42 jours en moyenne allant de la prise
en charge en urgence jusqu’à un retard d’un an chez une jeune fille de
8 ans 9 mois vue à un stade séquellaire de spondylodiscite cervicale C2-C3.
· La recherche d’une porte d’entrée a
été concluante 26 fois (62 % des cas).Les portes d’entrée les plus fréquemment
retrouvées sont ORL et cutanées (8 fois chacune), urinaires (3 fois),
digestive (1 fois). Une dissémination systémique dans un contexte d’infections
pluri articulaires a été notée 2 fois.
· Le siège de l’atteinte disco vertébrale a
été retrouvé 25 fois en position lombaire avec une augmentation de fréquence
au fur et à mesure que l’on descend avec 14 localisations en L4-L5.
Nous notons une spondylite
pure en L3.
La
charnière lombo sacrée est atteinte 6 fois.
Nous
retrouvons 5 localisations thoraciques moyennes ou basses et 3 localisations
dorso lombaires.
A
noter enfin 3 localisations cervicales dont 2 chez des enfants de moins
de 3 mois.
- Sur le plan paraclinique :
· Les signes inflammatoires cliniques et biologiques sont pauvres :
La température
est en règle très modérée et plus de la moitié des patients avaient une
température normale à l’admission.
La
VS à la première heure a été retrouvée trente fois supérieure à 30, soit
71 % des cas.
La
CRP est supérieure à 6 dans la moitié des cas où elle a été mesurée (7
fois sur 15).
Une hyperleucocytose
supérieure à 10.000 globules blancs a été notée dans la moitié des cas.
Il en est de même pour le taux de PNN qui est supérieur à 50 % dans un
quart seulement des résultats notés.
Les sérologies
n’ont été contributives qu’une fois. Une sérologie positive de la fièvre
Q a confirmé les résultats surprenants de deux prélèvements (hanche et
corps vertébral de L3) revenus positifs à Coxiella
Burnetti.
· Des radiographies standards :de face et de profil ont été systématiquement
réalisés. Elles ont permis de préciser le siège de la lésion en montrant
dans tous les cas un pincement discal avec une atteinte des plateaux vertébraux
adjacents.
Dans
les formes du nourrisson ou lorsque le diagnostic a été retardé, des lésions
disco vertébrales majeures avec destruction des corps vertébraux sont
notées d’emblée.
· La tomodensitométrie a été réalisée 17 fois sur 42 dans notre étude et a
permis de mettre en évidence un abcès ou un aspect d’épidurite dans 8
cas.
Nous
retrouvons cependant dans notre série 3 faux négatifs sur les 17 scanners
réalisés, soit 18 % des cas.
· L’I.R.M. a été réalisée 25 fois : 19 fois en urgence avec un contrôle à distance
dans 5 cas, 6 fois uniquement à distance .
Dans
notre série, l’IRM a confirmé le diagnostic présumé chaque fois qu’elle
a été réalisée.
Dans
37 % des cas, l’IRM a permis la visualisation d’un abcès péri rachidien
avec une déformation du sac dural bien visible. L’évolution de ces abcès
a été suivie par des IRM de contrôle.
· La scintigraphie osseuse au Tc 99m
a été réalisée 30 fois et a été retrouvée positive 26 fois montrant une
hyperfixation au niveau du complexe disco-vertébral lésé.
· La ponction discale a été pratiquée 30 fois et a permis de retrouver un
germe 19 fois (63% des ponctions réalisées)
D’autres ponctions
ou prélèvements directs ont été réalisés :
-
une ponction de hanche a permis d’isoler un staphylocoque doré,en plus
de la ponction discale, dans un contexte d’arthrites multiples ,
-
une double ponction hanche et disque est revenue positive,
-
deux abords chirurgicaux ont été réalisés et ont permis des prélèvements :
- une fois pour
une suspicion de tumeur d’Ewing avec un prélèvement bactériologique qui
est resté négatif.
- une fois lors
d’une décompression postérieure permettant d’isoler un staphylocoque doré.
Les
germes retrouvés montrent
une prédominance du staphylocoque doré retrouvé 12 fois (63%). Le deuxième
germe le plus fréquemment retrouvé est un bacille Gram
négatif
, le kingella kingae, retrouvé 6 fois (28%). Les autres germes isolés
sont un staphylocoque epidermidis, un clostridium clostridiformis, un
streptocoque et un coxiella burnetti..Par ailleurs, la recherche de virus
sur les ponctions discales est toujours restée négative.
-Traitement :
Le traitement
a dans tous les cas associé une antibiothérapie et une immobilisation. Il s’est toujours agit d’un traitement
antibiotique IV pendant 10 jours, probabiliste, double, synergique et
bactéricide, à visée anti-staphylococcique, adapté à l’antibiogramme chaque
fois qu’un germe était isolé. Un relais per-os a ensuite été réalisé.
Les critères d’arrêt de ce traitement antibiotique ont été d’une part
la normalisation du bilan inflammatoire, d’autre part la disparition complète
de la symptomatologie clinique. Une immobilisation a été systématiquement
réalisée par corset ou par minerve rigide dans les atteintes cervicales.
La durée de cette immobilisation a globalement été superposable à la durée
du traitement antibiotique avec les mêmes critères d’arrêt.
-Evolution :
-
Le recul moyen est de 4 ans et 4 mois avec des extrêmes allant de 2 mois
à 21 ans.
-
37 patients sur 42 n’ont aucune séquelle fonctionnelle et mènent une vie
normale.
-
3 patients se plaignent de douleurs lors des activités sportives, bien
calmées par des antalgiques mineurs.
- 4 patients ont dû être
opérés :
2 patients ont été opérés en urgence : une fois pour une biopsie
chirurgicale et une fois pour une décompression postérieure.
2 autres patients ont été opérés à distance pour redresser et stabiliser
des cyphoses évolutives importantes supérieures à 40°. Ils ont bénéficié
tous les deux d’un temps antérieur et d’un temps postérieur. A noter que
le patient n° 38 a été opéré par la suite pour le même problème de cyphose
évolutive.
-
Nous avons observé en tout 7 évolutions cyphotiques (16 %) dont 3 sévères,
toutes en localisation dorsale.
-
Les 3 cas d’atteintes cervicales ont bien évolué. La fusion des 2 vertèbres
adjacentes a été constatée dans chacun des cas sans trouble de la statique
cervicale. Un des enfants a cependant une mobilité réduite d’un tiers
dans toutes les amplitudes.
- Nous relevons 4 fusions
complètes et 2 fusions sub complètes des vertèbres adjacentes.
-
Nous ne retrouvons enfin aucune récidive documentée. Un
cas a présenté à 3 ans les signes cliniques d’une récidive non confirmée
par les examens paracliniques, l’IRM notamment.
DISCUSSION :
- Diagnostic:
Les tableaux cliniques retrouvés dans notre étude confirment les trois grands
tableaux généralement retrouvés dans cette pathologie et décrits dans
la littérature [3,4,9,30,39] :
La
forme du nourrisson
dans la première année de la vie représente 9 cas dans notre série,
soit un taux de 21 %. Il s’agit d’une forme grave dans un contexte souvent
septicémique avec des localisations infectieuses multiples. Le siège de
l’atteinte vertébrale est , dans notre série , thoracique ou cervical
dans deux tiers des cas. La destruction vertébrale est importante voire
totale, responsable surtout dans les localisations thoraciques de cyphoses
majeures évolutives avec parfois des complications neurologiques. La lyse
complète de deux corps vertèbraux ou plus est retrouvée 3 fois sur 9 ce
qui représente une des caractéritiques des S.N.T. du nourrisson et en
souligne la gravité.
2
patients avec des localisations thoraciques (cas n° 2 et 5) ont nécessité
des gestes chirurgicaux à type de greffe antérieure et de stabilisation
postérieure. Le pronostic général dépend de la gravité de l’infection,
le pronostic local concerne la statique sagittale de l’enfant.
1
patient avec une localisation thoracique en T10 et 2 patients avec des
localisations cervicales n’ont pas évolué vers la cyphose et n’ont pas
été opérés. La fusion des deux vertèbres atteintes a assuré la stabilité.
Les
4 autres patients qui sont aussi les plus âgés (10 et 11 mois) présentaient
des atteintes lombaires basses qui ont bien évolué.
La
forme de l’enfant entre 1 et 4 ans
représente 18 cas dans notre série soit un taux de 43%. Les signes cliniques
sont fréquemment une démarche guindée ou une boiterie: c’est le Hip
Syndrome décrit par GURI dés 1946 [24] . De même une raideur rachidienne,
un refus de la station assise, parfois une sciatalgie ou un psoitis sont
des signes classiques. La douleur abdominale est enfin un mode révélateur
possible d’une spondylodiscite. LEAHY [29] attribue ces douleurs à une
irritation rétropéritonéale d’un abcés du psoas. Certains auteurs comme
CRAWFORD [11] ou SONG [46] notent jusqu’à 30% de syndromes douloureux
abdominaux révélateurs de spondylodiscites. Nous retrouvons pour notre
part 4 cas de ces douleurs abdominales révélatrices (10%). Il s’agit d’évidence
d’un signe clinique trompeur qu’il faut garder à l’esprit lors de l’examen
clinique initial.
Les
formes du grand enfant supérieur à 4 ans représentent 15 cas dans notre étude, soit un taux de 35 %. Sur
le plan clinique, elles se résument généralement à des lombalgies ou des
dorsalgies selon le niveau de l’atteinte disco vertébrale.
Le retard diagnostic de notre série est important. Ce retard variant de
quelques jours à plusieurs mois. Il est retrouvé chez la plupart des auteurs
[4,21,23,30,39,40]. Il témoigne de la difficulté du diagnostic devant
des signes cliniques souvent peu évocateurs voire trompeurs.
La recherche d’une porte d’entrée est une donnée qui apparaît dans la littérature
peu fiable et souvent décevante. ROCCO [41] dans sa série de 14 cas ne
retrouve aucune porte d’entrée directe, FINIDORI [20] une seule fois sur
48 patients. Cependant, certains auteurs retrouvent une porte d’entrée
infectieuse dans des proportions non négligeables comme CRAWFORD qui rapporte
dans sa série de 36 patients 27% d’infections urinaires ou O.R.L. précédant
la S.N.T. [11]. Nous retrouvons pour notre part une porte d’entrée dans
2/3 des cas de notre série et cette donnée nous paraît importante pour
orienter le diagnostic et réaliser des prélèvements bactériologiques.
Le bilan inflammatoire est relativement pauvre :
la V.S. est généralement augmentée de façon modérée et reste un examen
peu spécifique [11,14,40,49]. La C.R.P. est un marqueur plus fiable
de l’inflammation [46] mais trop rarement pratiquée dans notre série du
fait de l’ancienneté de nombreux dossiers . L’hyperleucocytose et
l’augmentation du taux de P.N.N. sont peu significatives [14,49]. Ce bilan
inflammatoire doit cependant être réalisé mais ne sera réellement contributif
que s’il est fortement perturbé. Dans le cas contraire, il n’élimine pas
le diagnostic.
Les radiographies standards : Tous les auteurs soulignent l’importance et
la fiabilité de la radiographie simple dans le diagnostic et le suivi
des patients. Le pincement discal et l’érosion des plateaux vertébraux
adjacents sont les signes généralement rapportés. Leur délai d’apparition
est variable et se situerait autour de 3 semaines [33]. Certains auteurs
comme CHAPPUIS [5], DE SOUZA [12] ou GLAZER [23] retrouvent systématiquement
ces signes radiologiques dans leur série. WENGER rapporte un pincement
discal 38 fois sur 41 patients [49]. Dans notre expérience, les radiographies
standards ont toujours été informatives. Même lorsque le pincement discal
et l’atteinte des plateaux vertébraux étaient minimes et passés inaperçus
au premier examen , ils ont toujours été retrouvés rétrospectivement.
Cet examen reste pour nous primordial pour l’orientation diagnostic et
le suivi des patients. La radiographie, examen simple, précise ainsi le
siège de la lésion et donne une idée de la gravité de l’atteinte et du
nombre de complexes disco vertébraux concernés.
Dans
notre expérience, les tomographies ne nous semblent rien apporter de plus
au diagnostic.
En
ce qui concerne le siège de l’atteinte disco vertébrale, la répartition retrouvée dans notre série est globalement
superposable aux données de la littérature [3,5,11,20,25,30,32,39,40,41,47,49]
avec une prédominance nette des atteintes lombaires 25 fois sur 42. Les
atteintes en charnière dorso-lombaire ou lombo-sacrée sont également fréquentes
puisqu’elles représentent 21% des localisations de notre série. Ce taux
est un petit peu supérieur à celui des autres séries publiées où les taux
d’atteinte en charnière se situent entre 0 et 15% [3,14,30,39,41,47,49].
Les localisations thoraciques sont plus rares (5 fois sur 42) et touchent
dans notre expérience plutôt les petits enfants (3 fois sur 5) avec un
caractère de gravité net puisque nous relevons 3 évolutions cyphotiques
majeures avec nécessité d’un geste chirurgical, ainsi qu’une paraplégie
flasque inaugurale partiellement régressive.
Nous
relevons enfin trois atteintes cervicales dont il faut souligner le caractère
exceptionnel: MENELAUS note une atteinte cervicale sur 19 patients en
1964 [30], RIGAULT 1 localisation sur 17 patients en 1970 [39], WENGER
1 sur 41 en 1978 [49] et aucune pour SPIEGEL sur 45 patients en1972 [47]
La tomodensitométrie ne peut être envisagée que comme complément d’investigation
sur une lésion déjà mise en évidence à la radiographie. Elle est de réalisation
non systématique pour la plupart des auteurs [15,48].
Son
intérêt réside dans la détection d’abcès péri rachidiens, s’étendant parfois
au psoas dans les localisations lombaires. SARTORIS [46].présente les
résultats de la T.D.M. systématiquement réalisée chez 7 patients. Il retrouve
7 fois sur 7 une inflammation paravertébrale visualisable au scanner mais
une fois seulement une véritable collection du psoas. Nous retrouvons
pour notre part 6 abcés paravertébraux mis en évidence au scanner. La
fiabilité du scanner ne nous semble cependant pas parfaite pour preuve
les trois faux négatifs retrouvés dans notre étude. Dans 2 de ces 3 cas,
l’IRM a rectifié le diagnostic mettant en évidence une atteinte du disque
et la ponction discale a isolé un germe.
Certains
utilisent enfin le scanner pour guider la ponction discale [26].
Le
diagnostic différentiel avec des pathologies tumorales, un mal de Pott
ou une hernie discale peut également être effectué par le scanner.
Cependant,
et surtout depuis l’avènement de l’I.R.M. , cet examen n’est plus
dans notre pratique d’indication régulière.
L’I.R.M. : Relativement peu de travaux ont été publiés concernant l’apport de l’I.R.M.
dans la prise en charge des spondylodiscites de l’enfant. Cet examen semble
cependant pouvoir apporter un diagnostic précoce devant des tableaux cliniques
souvent difficiles [48]. Cette exploration non invasive est devenue pour
nous d’indication systématique devant une suspicion de spondylodiscite
dans un cadre purement diagnostic,mais aussi dans le suivi des patients
pour surveiller l’évolution d’un abcès et de la structure discale à long
terme. En effet, l’intérêt de cet examen réside dans la différenciation
tissulaire qu’il met en évidence [4,15]:
-En séquence
pondérée T1 on observe un hyposignal des corps vertébraux qui devient
identique à celui du disque qu’ils délimitent.
-En séquence
pondérée T2, on observe un hypersignal des corps vertébraux atteints ainsi
que du disque. Ce signal très élevé est très différent du signal d’un
disque sain . Pour RING [40], l’I.R.M. affirme ainsi l’ostéomyélite
métaphysaire à l’origine de la maladie.
Sur
les coupes sagittales le pincement discal et une éventuelle cyphose peuvent
également être appréciés.
La
visualisation d’un abcés péri-rachidien avec déformation du sac dural,
aspect inquiétant retrouvé dans plus d’un tiers des cas de notre série,
ne doit pas, en l’absence de signes neurologiques, conduire à des indications
opératoires abusives. Des I.R.M. à long terme mettent en évidence la disparition
spontanée de ces abcés avec un traitement antibiotique et une immobilisation.
Par
ailleurs, les résultats de l’IRM avec un délai parfois très important
mettent en évidence des lésions séquellaires irréversibles avec disparition
des caractéristiques mécaniques du disque mais un signal normal des corps
vertébraux qui se reconstruisent. Cette reconstruction des corps vertébraux
semble être la règle [15]. Nous relevons cependant un patient dans notre
série qui présentait une géode dans le corps vertébral de L5 lors du diagnostic ;
cette géode était toujours visible sur l’I.R.M. de contrôle réalisée 21
ans après.
Ces
aspects de l’I.R.M. rectifient les données de la radiographie standard
qui montre le plus souvent au recul un pincement discal modéré et un espace
inter vertébral régulier qui pourraient laisser supposer une reconstruction
discale [15,48].
La scintigraphie osseuse au Tc. 99m :
Cet examen, bien que peu spécifique, est d’une fiabilité excellente dans
l’orientation diagnostique puisque retrouvé positif dans près de 90 %
des cas. Il précise de façon formelle le siège lésionnel et a pour avantage
de visualiser l’ensemble du squelette permettant de rectifier de fausses
impressions cliniques (douleur de hanche, boiterie…).
Le
principal avantage de la scintigraphie est de montrer une hyperfixation
localisée sur le complexe disco-vertébral lésé avant l’apparition des
premiers signes radiologiques qui peuvent mettre 3 semaines pour s’installer
[33,49].
Cependant,
si cet examen est d’une utilité incontestable dans le diagnostic précoce
de la maladie, il n’est pas utilisable dans le suivi des patients à long
terme car se négative rapidement dés qu’un traitement antibiotique est
mis en route et que les phénomènes inflammatoires diminuent [15].
La ponction discale :Cette ponction est réalisée en décubitus ventral, sous
contrôle scopique. Nous n’utilisons pas comme HOFFER [26] le scanner pour
guider le geste. Certains comme CHEVROT [6] ou SEIGNON [44] réalisent
ce geste sous anesthésie locale. Nous préférons l’anesthésie générale
qui permet, surtout chez l’enfant, d’éviter des mouvements intempestifs
qui pourraient être génants voire dangereux. Un trocard est introduit
en percutané à 45° d’inclinaison, à deux travers de doigt des épineuses
au niveau dorsal, trois travers de doigt au niveau lombaire. Une injection
de produit de contraste permet de réaliser une discograhie qui confirme
d’une part la bonne position de l’aiguille, d’autre part la diffusion
éventuelle du produit de contraste dans les corps vertébraux ou les espaces
paravertébraux. Une ponction –lavage est ensuite réalisée et les prélèvements
aérobies et anaérobies sont envoyés en bactériologie. Le choix du côté
d’introduction de l’aiguille est donné par l’IRM lorsqu’un abcès est localisé.
Certains
auteurs comme CHAPPUIS [5] considèrent ce geste comme dangereux et ne
le réalisent pas. CHEVROT a répertorié sur 217 ponctions 2 plaies de l’aorte,
un déficit moteur persistant après un traumatisme radiculaire lors d’une
ponction discale au niveau lombaire, un pneumothorax après une ponction
au niveau thoracique [6]. ARMSTRONG [2] rapporte également un pneumothorax
suivi d’une pneumopathie à E.
Coli secondaire à une ponction au niveau thoracique. Même si cette technique
n’est pas totalement anodine, nous ne déplorons aucun incident dans notre
série. Nous ne relevons par ailleurs aucun échec technique de la ponction.
Cependant DUQUENNOY [16] relève sur 48 ponctions 6 échecs dûs à un disque
trop pincé dans lequel l’aiguille n’a pas pu pénétrer.
Nos
résultats montrent un taux de 63% de ponctions positives ce qui est comparable
aux résultats retrouvés dans la littérature [6,16,22,31,35,44]. Nous accordons
une grande importance au lavage avec réaspiration du liquide qui nous
paraît être une des clés de l’obtention d’un germe lorsqu’il existe. Ceci
est souligné par d’autres auteurs comme DUQUENNOY [16], PETERSON [36]
ou SEIGNON [44].
L’indication
de la ponction discale est discutée dans la littérature. Certains comme
BONFIGLIO [3], ou MENELAUS [30] ne la réalisent pas. D’autres comme CRAWFORD
[11], GLAZER [23] ou WONG [50] réservent la ponction discale aux patients
qui ne s’améliorent pas sous une antibiothérapie anti-staphylococcique
probabiliste.
Par
ailleurs, l’injection de produit de contraste retrouve systématiquement
une fuite de ce produit dans les corps vertébraux adjacents et parfois
en péri rachidien.
Ceci
confirme notre conviction de lésion disco vertébrale et non discale pure.
En
ce qui concerne les germes isolés
, la prévalence importante du staphylocoque doré sur les autres germes
dans notre série conforte les résultats de toutes les séries publiées
dans la littérature [3,4,5,20,30,32,39,40,41,47,49].
Plus
étonnant est le taux important de Kingella Kingae que nous isolons dans
notre étude. L’émergence de ce cocobacille Gram négatif apparenté aux
Neisseria, et présent classiquement dans l’oropharynx est récente. En
effet, DIGBY en 1979 sur une série de 30 patients avec 23 germes isolés
ne retrouvait aucun kingella kingae [13]. Le premier cas isolé au niveau
du rachis a été rapporté par FALSEN dans un case report en 1977 [18,42].
CLEMENT [7] en rapporte 9 observations entre1983 et 1986. Ce taux de 28%
est à notre connaissance le plus important de la littérature.
Des
atteintes rachidiennes à Salmonella sont rapportées dans la littérature
[9,13,27,49] mais nous n’en retrouvons aucune dans notre série.
Notons
enfin une spondylite pure L3 (cas n° 31) dont la ponction vertébrale initiale
a été négative, mais qui a récidivé un an plus tard sous la forme d’une
arthrite de hanche. Le prélèvement de cette hanche ainsi qu’un nouveau
prélèvement vertébral avec mise en culture sur fibroblastes ont permis
d’identifier une rickettsiose avec isolement d’un Coxiella
Burnetti , agent de la fièvre Q. Il s’agit , après revue de la littérature,
du premier cas d’ostéomyélite à rickettsiose prouvé par l’isolement in
situ du micro-organisme [8].
-Traitement :
La
prise en charge thérapeutique des S.N.T. de l’enfant est très controversée
dans la littérature tant sur la prescription d’antibiotiques que sur la
nécessité d’une immobilisation. Certains auteurs [21,25,30,47] n’indiquent
une antibiothérapie qu’en cas de fièvre persistante ou de preuve bactériologique.
C’est le cas de MENELAUS [30] qui traite la plupart de ses patients uniquement
par immobilisation
D’autres
auteurs [21,25,49] ne préconisent pas d’immobilisation systématique mais
un simple repos au lit et un corset uniquement en cas de gêne fonctionnelle
importante. Notre attitude thérapeutique résolumment anti-infectieuse
s’appuye sur une antibiothérapie et une immobilisation systématiques et
repose sur plusieurs constatations :
D’une
part nous retrouvons dans la littérature plusieurs cas de rechutes à court
ou moyen terme lorsque le traitement a été symptomatique. Ainsi MENELAUS
[30] rapporte deux collections secondaires au 12ème mois, SPIEGEL
[47] observe trois rechutes à un an, et WENGER [49] relève 7 récidives
sur sa série de 41 patients et a changé son attitude thérapeutique en
prescrivant désormais une antibiothérapie systématique. Nous ne constatons
dans notre, série aucune récidive authentifiée et c’est le cas de la plupart
des auteurs qui, appliquent un traitement anti infectieux d’emblée [9,13,14,20,39]
D’autre
part, RING [40] dans une étude multicentrique réalisée en 1995 sur 47
patients, évalue en fonction du traitement mis en œuvre (antibiothérapie
I.V. orale ou pas d’antibiothérapie, avec ou sans immobilisation) la rapidité
de l’amélioration clinique en séparant ses patients en trois groupes :
amélioration rapide en une semaine, symptômes persistants jusqu’à trois
semaines, symptômes persistants au delà de trois semaines ou nécessitant
une intervention chirurgicale. L’analyse des résultats lui permet de conclure
d’une part à la nécessité d’une antibiothérapie I.V. initiale qui accélère
de façon significative la guérison par rapport aux patients traités par
voie orale ou qui n’ont pas reçu d’antibiotiques, d’autre part à la nécessité
d’une immobilisation au moins initiale pour les mêmes raisons.
- Evolution :
Tous
les auteurs sont unanimes quant à l’évolution globalement favorable de
la S.N.T. [3,11,14,30,32,39,40,41,47,49]. Nos résultats montrent également
une évolution fonctionnelle satisfaisante et rassurante avec près de 90
% des patients qui sont indolores et mènent une vie normale (37 cas sur
42). Cependant il faut toujours garder à l’esprit que la notion de bénignité
qui s’attache à cette pathologie concerne les grands enfants et qu’il
s’agit d’une maladie infectieuse grave chez le petit enfant avec des destructions
vertébrales et des séquelles parfois majeures [40].
3 enfants de
notre série ont développé des cyphoses graves qui ont nécessité une réduction
et une stabilisation chirurgicale. Ces cyphoses étaient toutes des cyphoses
dorsales et deux de ces trois enfants avaient moins de 6 mois ce qui souligne
encore la gravité de la maladie chez le tout petit. Cette localisation
, du fait d’une immobilisation stricte souvent plus difficile à obtenir
et de la cyphose naturelle préexistante, semble prédisposée à évoluer
de façon moins favorable ; 1 patient seulement sur les 5 patients
qui présentaient une S.N.T. en localisation dorsale n’a pas évolué vers
la cyphose. Ceci est retrouvé dans la littérature: Rigault dans sa série
de 17 enfants en 1970 notait sur 4 localisations thoraciques 3 cyphoses
dont une sévère [39].
La localisation
dorsolombaire est une zone charnière soumise à d’importantes contraintes.
Les 3 patients qui présentaient une atteinte en T12-L1 présentaient tous
au recul une discrète cyphose résiduelle.
La localisation
lombaire, la plus fréquente, semble au vu de nos résultats et de ceux
de la littérature être d’évolution plus favorable.sans séquelle majeure
[3,11,14,30,32,37,39,40,41,47,49]. De même pour les localisations en zone
charnière L5-S1. Les 3 patients qui présentaient des localisations cervicales
ont très bien évolué sur le plan fonctionnel sans cyphose ni trouble de
la statique cervicale secondaire. Aucune intervention n’a été nécessaire
dans cette localisation.et l’évolution s’est faite vers la fusion des
deux vertèbres adjacentes ce qui a assuré la stabilité au prix d’une limitation
modérée de la mobilité d’un tiers environ dans toutes les amplitudes.
Ce résultat, étonnant au vu des lésions radiologiques initiales, est à
mettre au crédit d’une contention rigoureuse par minerve rigide, associée
bien sur à un traitement antibiotique efficace. Ceci souligne l’importance
de l’immobilisation dans la prise en charge thérapeutique des spondylodiscites.
Par ailleurs,
ces trois cas de fusions vertébrales font partie des 4 fusions complètes
et des 2 fusions sub-complètes des vertèbres adjacentes que nous retrouvons
dans notre série. Peu d’auteurs défendent la thèse d’une possibilité de
reconstruction discale. SARTORIS évoque cette possibilité évolutive [43],
MOES décrit un cas de réparation discale à long terme mais ne disposait
pas de l’I.R.M. pour apprécier la qualité tissulaire du disque en question
[32], BONFIGLIO retrouve pour sa part une restauration précoce de la hauteur
vertébrale puis un pincement progressif au fur et à mesure de l’évolution
signant une qualité discale altérée [3].
La
fibrose discale, voire la disparition complète du disque et la fusion
vertébrale correspondent selon nous à l’évolution naturelle inéluctable
des S.N.T. quel que soit l’étage atteint. Ceci est confirmé par l’IRM
qui ,réalisée à distance de l’affection , montre un disque en pleine
involution et qui a perdu toutes ses caractéristiques notamment hydriques
[15]. Ceci est retrouvé dans la littérature où de nombreux auteurs rapportent
des fusions vertébrales spontanées [17,30,47,49]. JANSEN relève même 26
fusions vertébrales sur une série de 35 patients [28]. La radiographie
standard qui montre dans la plupart des cas un pincement résiduel souvent
modéré et un espace inter vertébral bien conservé est sur ce point trompeuse.
Nous
ne retrouvons par ailleurs aucun cas confirmé de récidive dans notre série.
Les cas de récidive rapportés dans la littérature semblent correspondre
à des enfants traités de façon symptomatique sans antibiotiques [30,47,49]
-Etiopathogénie:
La
controverse concernant l’étiopathogénie de la S.N.T. oppose ceux qui défendent
l’idée d’une origine traumatique ou inflammatoire à cette maladie à ceux
qui considèrent la S.N.T. comme une infection osseuse bactérienne de l’enfant
et de l’adolescent.
ALEXANDER
avance l’idée d’une étiologie traumatique épiphysaire par un mécanisme
en flexion avec une petite hernie discale à l’origine de phénomènes inflammatoires
douloureux [1]. O’BRIEN évoque une origine purement inflammatoire à cette
pathologie [34]. D’autres auteurs comme MENELAUS [30] ou DOYLE [14] distinguent
d’une part l’ostéomyélite vertébrale d’origine infectieuse et la discite
simple d’origine inflammatoire. SHORT se pose la question d’une étiologie
virale [45]. Pour PETERSON [36] il existe en réalité trois maladies différentes :
l’infection discale peu symptomatique, l’ostéomyélite vertébrale beaucoup
plus parlante et des troubles de croissance disco-vertébraux plus bénins.
RING [40] ne fait pas de distinction entre spondylodiscite et ostéomyélite
vertébrale mais désigne sous le terme de discites les formes les plus
bénignes.
Cette
diversité d’opinions concernant l’étiopathogénie de la S.N.T. souligne
la difficulté d’appréhension de la physiopathologie de cette maladie.
Comme beaucoup d’autres auteurs [3,5,20,25,39,47] nous considérons la
S.N.T. comme une infection osseuse à part entière.
En effet, nous avons
constaté dans cette étude que :
-63
% des ponctions discales réalisées permettent d’isoler un germe.
-L’injection
de produit de contraste lors de la ponction discale réalise une discographie
mais opacifie également dans la plupart des cas des géodes osseuses des
corps vertébraux adjacents atteints par l’affection.
-Cette
atteinte des corps vertébraux adjacents est confirmée par l’IRM avec des
modifications de signal même quand la radio simple est normale.
-Les
recherches de virus par ponction discale sont toujours restées négatives.
Par
ailleurs, différents travaux [10,19,38] ont montré la vascularisation
commune discale et corporéale qui existe à la naissance et chez l’enfant
et qui va involuer petit à petit jusqu’à l’âge adulte. Chez l’enfant,
la métaphyse du corps vertébral est très richement vascularisée. Il existe
à ce niveau une vascularisation en demi anneau qui s’arrête à la naissance
du pédicule vertébral. Ces rings métaphysaires supérieur et inférieur
des deux vertèbres adjacentes s’anastomosent entre eux par de fines branches
collées au disque dans sa région postéro latérale et qui le vascularisent.
Tous
ces éléments nous incitent à penser que la discite pure prônée par certains
auteurs n’existe pas.
Il
existe des spondylodiscites d’origine infectieuse bactérienne avec localisation
première métaphysaire vertébrale. Le disque est atteint par voie hématogène
directe et l’atteinte de cette lésion réalise une véritable ostéo-arthrite.
La métaphyse du deuxième corps vertébral adjacent est atteinte par le
même mécanisme infectieux hématogène. Cette atteinte est toujours latéralisée
au début de l’affection.
CONCLUSION
Le principal
problème de la S.N.T. réside dans un diagnostic clinique difficile qui
doit être évoqué devant l’association chez un enfant d’un tableau infectieux,
même minime, et de troubles fonctionnels du tronc ou des membres inférieurs
voire de troubles digestifs. Ce diagnostic est d’autant plus facile que
l’enfant est grand, les formes du nourrisson étant les plus préoccupantes.
Les diagnostics
différentiels qui pourraient être évoqués, à savoir, les affections tumorales
ou les dystrophies rachidiennes de croissances, seront rapidement éliminés
par des examens complémentaires fiables comme l’IRM ou la ponction discale.
Le traitement
associe systématiquement une antibiothérapie et une immobilisation jusqu’à
normalisation clinique et biologique.
La surveillance
est clinique et radiologique. L’IRM a un rôle séméiologique bien établi
dans la surveillance de l’évolution d’abcès péri rachidien. Elle nous
a permis par ailleurs de mettre en évidence , y compris sur le long terme
, la disparition complète des propriétés mécaniques du disque et l’évolution
inéluctable vers la fibrose discale ou la fusion vertébrale.
L’évolution fonctionnelle
est globalement rassurante moyennant un traitement bien conduit.
Les données anatomiques
de la vascularisation disco vertébrale de l’enfant, le bilan lésionnel
IRM, l’injection de produit de contraste dans le disque, ainsi que le
taux important de germes retrouvés à la ponction discale, nous confortent
dans notre idée d’une étiologie infectieuse de la S.N.T. , véritable ostéo
arthrite du rachis.
C’est cette conception
étiopathogénique qui guide notre prise en charge diagnostique et thérapeutique.
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