Le moment de l’arthrodèse dans les échecs de discectomie

P.TROPIANO - J.J.BRONSARD  Marseille

L’efficacité de l’arthrodèse dans les échecs de discectomies demeure un sujet très controversé.

L’arthrodèse se définit comme l’exclusion mécanique du segment pathologique par rapport à l’ensemble du rachis. Son but est de régler de façon radicale et définitive, la situation d’échec. Son choix, comme alternative dans le traitement d’une situation d’échec, est d’autant plus problématique que les indications et la technique chirurgicale ne sont pas clairement définies, ses résultats sont parfois décevants.

La détermination du moment de l’arthrodèse doit pouvoir être facilité par une clarification des indications, ce qui repose sur la confrontation des données clinico-radiologiques, permettant de trouver la ou les causes de l’échec et des outils dont dispose l’arthrodèse pour traiter les lésions.

Afin de cerner au mieux les indications de l’arthrodèse, il est nécessaire de déterminer les raisons de l’échec thérapeutique, d’établir le profil du patient susceptible d’être amélioré par une nouvelle intervention et les outils de l’arthrodèse qui sont le plus appropriés à la lésion à traiter.

Poser une indication d’athrodèse dans les échecs de discectomie, doit être précéder d’une étude approfondie des raisons de l’échec, du profil du patient et des moyens de l’arthrodèse pour venir à bout de cet échec. L’arthrodèse doit être considérée comme une escalade thérapeutique

Les Raisons de l’Echec Thérapeutique :

Détermination étiopathogénique

Elles se manifestent cliniquement par l’association, de lombalgies d’intensité variable, de la persistance de douleurs mono ou poly-radiculaires, de douleurs projetées pseudo-radiculaires. Réalisant le syndrome post-discectomie. 5 grandes causes semblent être à l’origine de ce syndrome : récidive d’une hernie discale ou nouvelle hernie, sténose foraminale ou canalaire, instabilité vertébrale, arachnoïdite ou fibrose cicatricielle entourant la racine.

L’évolution des techniques radiologiques et notamment l’IRM avec injection de Gadolinium a permis de découvrir de nouvelles causes telles que syndrome inflammatoire des plateaux vertébraux avec classification de MODIC, fibrose associée avec fragment discal inclus, granulome inflammatoire.

Le démembrement de la douleur associé aux constatations paracliniques permet d’individualiser certaines situations anatomo-cliniques qui peuvent aider aux choix thérapeutiques :

Le syndrome discal :

Il se manifeste cliniquement par une lombalgie dont l’intensité peut être violente, de caractère mécanique variable, habituellement isolée mais qui peut s’accompagner de douleurs reportées pseudo-radiculaires non systématisées. Sur des radiographies standard la discopathie n’est pas toujours évidente et ce n’est que l’IRM avec injection de Gadolinium qui montre une modification du signal des plateaux vertébraux (Classification de MODIC). Le MODIC I étant hypersignal en T1 et un hyposignal en T2, signe une réaction inflammatoire des plateaux vertébraux.

Syndrome d’instabilité vertébrale :

Il se manifeste par des lombalgies d’allure mécanique associée parfois à des radiculalgies. Son diagnostic va être confirmé par l’existence d’une mobilité anormale du segment pathologique par rapport aux segment voisins, pouvant réaliser un anté ou retrolisthésis, ceci sur des clichés dynamiques, radiographies standards ou radiculographie dynamique. Les raisons d’une telle instabilité sont les conséquences de la discopathie, mais également de la discectomie, aboutissant à une laxité discale et des éléments ligamentaires environnants. Elle peut être due aussi à un geste chirurgical exagéré déstabilisant ( résection des articulaires).

Syndrome Radiculaire :

Prédominent dans ce cas les signes radiculaires qui peuvent être systématisés ou non. Le diagnostic sera porté grâce à la confrontation de plusieurs examen paracliniques, tels que TDM, Radiculographie, et IRM avec injection de Gadolinium. Ces examens vont s’attacher à découvrir un conflit radiculaire pouvant expliquer la symptomatologie

Les causes possibles sont : une récidive herniaire ou une nouvelle hernie sur un étage adjacent, une sténose foraminale soit par insuffisance de libération ou soit par affaissement discal secondairement aggravé par la discectomie, une compression radiculaire par la pointe d’une articulaire en conflit avec la racine dans le foramen surtout en hyperextension, un granulome inflammatoire, enfin une fibrose épidurale. Cette dernière étiologie est discutée quant à son implication dans la douleur, et est souvent un diagnostic de facilité lorsqu’aucune lésion patente n’est retrouvée et ne doit être évoquée qu’en dernier recours. En effet, l’IRM a permis de découvrir au sein de la fibrose de véritable récidive herniaire pouvant irriter une racine. En l’absence de récidive herniaire, la fibrose peut être associée à une instabilité, un test par corset peut alors  permettre de soulager les sines cliniques.

Syndrome Associé :

Distinction de ces syndromes est artificielle car La réalité clinique fait que très fréquemment les lombalgies sont associées à des radiculalgies et le plus souvent l’individualisation d’un syndrome étiopathogénique est impossible. Ce n’est que la confrontation des données paracliniques qui rétrospectivement permettra de classer l’échec thérapeutique dans un groupe lésionnel.

ETUDE DU PROFIL DU PATIENT :

Dans le bilan préopératoire, la recherche d’une cause aux symptômes doit être associée à l’étude du profil du patient et sa maladie. En effet, certains facteurs semblent prédire une évolution favorable pour une nouvelle intervention, tandis que d’autres semblent être des facteurs défavorables.

L’étude du profil du patient doit prendre en compte un certain nombre de facteurs tels que : l’âge, le sexe, le type d’activité professionnelle, l’équilibre psycho-social du patient, les conséquences économiques de la maladie, un éventuel tabagisme.

L’étude du profil de la maladie doit préciser : le délai d’indolence depuis la dernière intervention, le nombre d’interventions antérieures, le caractère de la douleur, l’état du rachis sus et sous-jacent et de son équilibre dans le plan sagittal et frontal, un diagnostic lésionnel précis.

Ainsi un certains nombres de facteurs semblent pouvoir prédire une évolution favorable : jeune âge, état psycho-social équilibré, perspective de reprise du travail antérieur, satisfaction du patient, faible consommation d’antalgiques, une période d’amélioration clinique initiale après l’intervention précédente et intervalle libre d’au moins 1 an, lésions rachidiennes peu étendues, instabilité patente du segment vertébral. Les facteurs de mauvais pronostic sont le sexe mâle, l’existence de troubles psychologiques, une prise en charge en accident du travail, plus de 2 interventions de discectomie, lésions adjacentes, difficulté du diagnostic lésionnel évoquant une fibrose épidurale.

Quels sont les moyens de l’arthrodèse :

L’arthrodèse doit permettre une stabilité primaire immédiatement postopératoire mais aussi secondaire jusqu’à la fusion sans perte de correction et un respect de la balance. Le respect de la balance signifie protéger les segments mobiles adjacents par la restauration de courbures physiologiques. D’un point de vue mécanique, la rapidité de la dégradation d’une unité fonctionnelle est souvent due à une surcharge fonctionnelle sur un segment qui après discectomie est aggravé par la pathologie discale, mais aussi par le curetage discal, les résections osseuses postérieures. De plus dans certains cas une libération radiculaire va être indiquée soit directement soit à distance par distraction discale (ouverture concomitante du foramen).

Dans ce cadre, il semble préférable de réaliser un fusion des 3 colonnes. En effet une arthrodèse postérieure isolée ne permet pas de restaurer la hauteur de la colonne antérieure, créant un risque d’augmentation de la dégénérescence discale pouvant conduire à une perte de la stabilité du montage et à une pseudarthrose. Une arthrodèse antérieure isolée risque de sous-estimer les lésions postérieures qu’elles soient radiculaires ou osseuses et conduire à un mauvais résultat

SYNTHESE

Le moment de l’arthrodèse dans les échecs thérapeutiques de hernie discale va être :

Opportun, dans le cas d’instabilité vertébrale avec signes cliniques mécaniques appropriés et signe d’arthrose, dans certaines récidives de hernie discale avérées, après la 2^ème, sur conditions mécaniques défavorables ( sujet obèse, rachis déséquilibrer, signes d’arthrose postérieure), lors de discopathie s’accompagnant d’une radiculalgie par sténose foraminale par affaissement discale ou conflit articulaire dans le foramen.

Inopportun, lors de dissociation entre les signes cliniques et paracliniques, dans le cas de compression radiculaire pure sans syndrome rachidien . (récidive herniaire isolée, libération insuffisante), dans le cas de fibrose épidurale sans compression radiculaire, si le test au corset est négatif. Dans certaines sténoses stables ne s’accompagnant pas de syndrome rachidien mécanique.

Discutable, lors de l’observation de mouvements anormaux associés à des signes cliniques correspondant, ceci en l’absence d’arthrose chez un sujet jeune. Dans les cas où le contexte psychologique et socio-économique laisse entrevoir un futur aléatoire.

En conclusion

Le moment de l’arthrodèse se discute sur un faisceau d’arguments psycho-socio-clinico-radiologiques  où l’élément essentiel est l’évaluation du futur rachidien du patient. Dans cette optique doit être discutée l’indication éventuelle de l’arthrodèse d’emblée dans la pathologie herniaire, ce qui impose de déterminer des éléments prédictifs sur l’évolution de la maladie et donc de pouvoir déterminer quelles pourraient être les causes d’échecs de la discectomie simple.

Les indications d’arthrodèse doivent trouver leur place au sein de techniques moins radicales telles que les prothèses discales qui devraient être dans le futur les prochaines alternatives aux échecs de discectomie.