LES PROBLEMES MEDICO LEGAUX DE LA CERVICALGIE POST TRAUMATIQUE

S. AMZALAG (Paris)

Les accidents de la circulation, ont fait naître une pathologie toute particulière au niveau du rachis cervical. Cette région est particulièrement fragilisée par le choc frontal entraînant accélération et décélération rapide. En cas de choc arrière même minime, un mauvais réglage de l’appui tête, peut entraîner des lésions graves par hyper extension.

Aspect médical

Dans les jours qui suivent un tel accident il n’y a pas de parallélisme entre l’importance du traumatisme et les signes fonctionnels.

La douleur et la raideur sont parfois particulièrement handicapantes nécessitant un traitement symptomatique pendant plusieurs jours (collier cervical, antalgiques, anti inflammatoires, décontracturants musculaires, physiothérapie) alors que l’accident était tout à fait banal.

Les signes cliniques peuvent se prolonger compte tenu des délais de cicatrisation des éléments anatomiques lésés : ligaments, os et articulations.

La radiographie standard est souvent prescrite dès les premières heures de l’accident. L’interprétation des clichés du rachis cervical dans un contexte traumatique est particulièrement difficile. Le tassement vertébral, bien que rare, est évident à mettre en évidence, par contre certaines fractures ou luxations peuvent être méconnues. Le recours aux examens dynamiques est à envisager après avoir eu la certitude d’une bonne interprétation radiographique initiale.

Les progrès de l’imagerie, en particulier la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique, ont permis de mettre en évidence des lésions qui n’étaient pas décelables radiographiquement et, parfois, de matérialiser une organicité.

Leur utilisation est à manier avec prudence afin d’éviter d’y avoir recours trop systématiquement, chez les sujets en général très demandeurs.

Il est bien évident qu’en présence de lésions graves comme une entorse, luxation ou fracture la thérapie sera poursuivie parfois pendant de nombreux mois.

Les séquelles neurologiques, radiculaire ou médullaire, ainsi que les séquelles psycholoqiques nécessiteront des traitements plus spécifiques parfois palliatifs souvent au long cours.

Les conséquences psychologiques de tels accidents favorisent une demande de soins et surtout d’examens complémentaires parfois impressionnants. Le malade anxieux, voir dépressif, est particulièrement inquiet pour son avenir et voudrait voir objectivé, par des examens, les propos rassurants des nombreux médecins consultés.

Il est fréquent de constater la prescriptions d’examens non indispensables mais qui prennent une valeur thérapeutique compte tenu de leur normalité chez de tels patients.

Il appartient au médecin traitant de bien faire la part entre les examens complémentaires prescrits devant un tableau clinique évocateur d’une lésion organique et les examens demandés, voire réclamés par le patient pour se rassurer ou pour encore justifier l’importance des séquelles prévisibles.

En effet, pour tout dommage corporel résultant d’un accident qui prévoit la réparation financière des préjudices les malades, bien avant le médecin traitant, ont souvent une parfaite connaissance de leurs droits.

Certains d’entres eux n’hésitent pas à multiplier les consultations, les examens complémentaires ainsi que les soins.

Il vont préparer soigneusement le dossier médico légal accumulant les pièces de leur dossier au fur et à mesure des évènements et parfois à l’insu du médecin traitant.

Celui ci pourra être consulté dans le seul but de prescrire arrêts de travails, médicaments et examens complémentaires.

Ce type de malade est difficile à gérer car sa demande est motivée par des signes subjectifs particulièrement riches. Le médecin traitant, malgré son impression et le contexte économique, peut se résigner à une dérive des soins compte tenu du risque de se voir reprocher en  responsabilité médicale toute erreur de diagnostic malgré une demande pressante du patient

Les délais de guérisons peuvent dépendre de la compensation financière, se trouvant particulièrement prolongés si une solution judiciaire devait se substituer à une solution amiable.

Aspect médico légal

Lorsqu’il s’agit d’un accident de travail, ou s’il existe un tiers responsable ou encore lorsque le malade possède un contrat d’assurance particulier, les séquelles sont à évaluer par expertise amiable ou judiciaire.

Cette expertise ne pourra avoir lieu qu’après la date de consolidation, c’est à dire lorsque les séquelles seront fixées et qu’elles n’évolueront plus en aggravation ou en amélioration.

En pratique, dans la plupart des cas, même pour des lésions bénignes cette date est fixée à environ un an de la date de l’accident.

Il faut reconnaître qu’à l’avantage des assureurs, plus la date de consolidation est lointaine par rapport à l’accident et moins les signes subjectifs et objectifs susceptibles d’indemnisation pourront être présents.

Il est important de savoir que l’expert n’est pas tenu d’accepter la totalité des arrêts de travails (ITT) prescrits.

Compte tenu de son expérience il peut estimer que l’état du blessé ne nécessitait qu’un arrêt limité et conseiller à la compagnie d’assurance ou à un juge de refuser de prendre en charge une partie des  prescriptions.

L’expert va ensuite déterminer l’importance des souffrances endurées entre la date de l’accident et la date de consolidation.

Il va coter de zéro à sept ces souffrances qui résultent des suites immédiates ou plus lointaines de l’accident mais aussi des effets secondaires des traitements ainsi que des examens.

La cervicalgie peut être associée à de nombreux signes (céphalées, sensations vertigineuses, troubles visuels, etc.…) Ces anomalies disparaissent souvent dans les mois qui suivent l’accident. elles sont rarement présentes à la date de consolidation des séquelles. Elles doivent être retenues essentiellement pour l’appréciation de ces souffrances.

Leur persistance, surtout accompagnée de troubles psychologiques, fait mettre en doute leur organicité réelle. L’expert doit souvent se fier à la bonne foi du blessé et aux certificats émanant de son médecin traitant. Il sait que certaines consultations ne sont motivées que par le seul désir d’alimenter en prescriptions et certificats les suites de ces accidents, il sait également relever des contradictions dans l’examen du blessé influençant ses conclusions.

S’il retient les signes subjectifs, l’expert doit faire le choix de les attribuer  aux souffrances endurées ou à l’invalidité permanente partielle (IPP).

En pratique il est fréquent de les attribuer aux souffrances endurées tout en constatant sur le rapport d’expertise leur présence après la date de consolidation mais en, estimant qu’ils seront amenés à disparaître avec le temps.

Cette interprétation est parfois source de litiges avec le blessé qui n’accepte pas, par principe, de se voir fixer  un taux d’IPP nul même si les souffrances endurées sont reconnues et valorisées.

La détermination de l’IPP ne pose pas trop de difficultés lorsque les séquelles sont objectivées par des signes neurologiques ou s’il existe des signes radiologiques nets (fracture, luxation).

Le taux peut être variable proche de 100% avec une tierce personne s’il existe une tétraplégie.

Il est beaucoup plus bas en l’absence de troubles neurologiques. Les experts se basent essentiellement sur la raideur plutôt que sur la douleur alléguée. Une raideur segmentaire peut entraîner un taux d’IPP de 5 à 25%.

A l’inverse, le rachis cervical est plus fréquemment le siège de contusions directes ou indirectes sans lésion radiologique dont l’examen après la date de la consolidation sera proche de la normale.

Le syndrome douloureux limité à la région cervicale, de type mécanique, s’accompagne très souvent d’une mobilité normale. Les classiques anomalies de courbures ont une valeur médico légale très discutable en raison de leur fréquence chez les sujets indemnes de tout traumatisme.

Les séquelles essentiellement subjectives posent le problème de leur matérialité car il n’existe aucun test médical pour démontrer l’importance d’une douleur cervicale.

Le certificat médical initial le plus détaillé possible aura un grand intérêt surtout s’il précise l’association à une perte de connaissance même brève.

Les taux d’IPP peuvent varier de 0 à 15% mais en fait ne dépassent pas habituellement 5%.

Les taux attribués sont finalement extrêmement faibles et sûrement sous-évalués chez les patients réellement handicapés.

Docteur Serge AMZALAG

Médecine physique et de réadaptation

Centre Tourville

17 avenue de Tourville

75007 Paris