INTRODUCTION

C’est NEWMAN en 1963 qui le premier a employé le terme de « spondylolisthésis dégénératif » pour

bien décrire cette lésion de translation antérieure inter-vertébrale avec conservation de l’arc postérieur.

En dehors d’un traitement conservateur orthopédique de peu d’efficacité, le seul traitement logique devant cette lésion d’instabilité lombaire est chirurgical.

Le spondylolisthésis dégénératif entraîne toujours à plus ou moins long terme et avec plus ou moins de sévérité une sténose canalaire. La décompression chirurgicale est donc toujours nécessaire, ses modalités techniques sont à définir suivant la localisation de la sténose. Par contre, la décision d’y associer une arthrodèse reste controversée.

L’athrodèse améliore t-elle les résultats ?

Faut-il arthrodéser tous les spondylolisthésis dégénératifs ?

Si l’arthrodèse est décidée, quel doit en être son type ?

MATERIEL ET METHODES

Nous avons revu rétrospectivement cliniquement et radiologiquement 38 patients opérés de spondylolisthésis dégénératif en excluant les spondylolisthésis s’intégrant dans le cadre d’une scoliose lombaire dégénérative qui ne posent pas le même type de problème.

Nous notons une prédominance de femmes avec 30 femmes pour 8 hommes.

L’age moyen au moment de l’intervention était de 61 ans (47 A – 80 A) et le recul moyen de 26 mois

(5 A – 1 A). 28 fois le spondylolisthésis siège à l’étage L4 L5 ( 73 %), 6 fois à l’étage L3 L4 et 4 fois aux

2 niveaux.

Suivant le type d’intervention réalisée nous avons divisé cette population en 3 groupes.

GROUPE 1 : Décompression postérieure, soit par lamino-arthrectomie bilatérale, soit par recalibrage.

GROUPE 2 : Décompression postérieure associée à une arthrodèse postéro-latérale toujours instrumentée par matériel rigide et vissage pédiculaire.

GROUPE 3 : Décompression postérieure associée à la fois à une arthrodèse postéro-latérale instrumentée et un PLIF par cages intersomatiques impactées.

Nous retrouvons la répartition suivante : groupe 1 n = 3, groupe 2 n = 26, groupe 3 n = 9.

Il faut noter que les patients du groupe 3 ont un recul inférieur aux deux autres groupes car cette technique n’est utilisée que depuis 4 ans.

15 fois l’arthrodèse postéro-latérale a été réalisée à 2 niveaux soit du fait d’une sténose au niveau adjacent associée 6 fois, soit que le niveau adjacent était considéré comme « suspect » et pris dans l’arthrodèse postéro-latérale 9 fois.

LES METHODES

Pour l’appréciation des résultats nous avons analysé sur le plan clinique la sévérité de la lombalgie et

les troubles neurologiques et classés en pré-opératoire les patients en 3 groupes :

GROUPE A : Lombalgie > Radiculalgie n = 12

GROUPE B : Lombalgie = Radiculalgie n = 13

GROUPE C : Lombalgie < Radiculalgie n = 13.

Sur le plan radiologique nous avons pratiqué des radiographies centrées et dynamiques pour apprécier la qualité de la fusion et l’existence d’un syndrome néo-charnière.

RESULTATS

COMPLICATIONS

Elles se résument à un sepsis profond repris chirurgicalement sans ablation du matériel. Nous n’observons aucune complication neurologique, il n’a été pratiqué aucune reprise chirurgicale pour mauvais positionnement de vis pédiculaire.

LES RESULTATS CLINIQUES

Nous avons considéré pour les 3 groupes de patients qu’un bon ou très bon résultat correspondait à une amélioration > 50 % de la lombalgie et à une disparition de la radiculalgie. 27 cas sur 38 soit 71 % des patients sont des bons résultats. Suivant les groupes les résultats sont les suivant : Groupe A : 8/12

(66 %), Groupe B : 10/13 (77 %), Groupe C : 9/13 (69 %).

En fonction du type de chirurgie réalisée dans le groupe A 4 patients sur 7 sont améliorés pour le

groupe 2 et 4/5 pour le groupe 3. Dans le groupe B 8/11 pour le groupe 2 et 2/2 pour le groupe 3. Dans le groupe C 2/3 pour le groupe 1, 6/8 pour le groupe 2 et 1/2 pour le groupe 3.

Si l’on considère uniquement le résultat sur la lombalgie et donc le groupe A et B on constate sans conclusion statistique que 85 % des patients ont été nettement améliorés lorsqu’il avait été réalisé un PLIF alors qu’ils ne sont que 66 % dans le groupe des APL avec instrumentation.

RESULTATS RADIOLOGIQUES

- Aggravation du glissement et resténose

1 seul cas appartenant au groupe 1 (décompression seule) a présenté une aggravation du glissement

avec resténose ayant nécessité une reprise chirurgicale avec APL et instrumentation.

- Syndrome néo-charnière

Nous n’avons constaté qu’ 1 seul cas de détérioration de l’étage L3 L4 sus jacent à une APL avec instrumentation, totalement asymptômatique.

- Pseudarthrose

Il est toujours très difficile radiologiquement d’apprécier la zone de fusion. Un seul cas paraît douteux dans le groupe 2 (APL et instrumentation) mais reste asymptômatique et n’a pas nécessité de reprise chirurgicale.

DISCUSSION

L’appréciation de l’aggravation du glissement dans le SPL dégénératif lorsqu’il n’y a pas d’arthrodèse réalisée est très variable suivant les auteurs allant de 100 % pour LEE à 0 % pour HERRON. Le seul

cas repris chirurgicalement dans notre série pour aggravation du glissement concerne une décompression isolée. L’arthrodèse semble logique associée à la décompression devant une instabilité lombaire, elle doit être discutée en fonction de l’état général du patient et devant une diminution importante de la hauteur discale. Par ailleurs, comme l’a montré POSTACCHINI le risque de resténose après chirurgie pour sténose lombaire augmente lorsqu’il existe une instabilité pré-opératoire.

Lorsque l’arthrodèse est envisagée, faut-il l’instrumenter ?

Là aussi les controverses sont nombreuses, certains comme FISCHGRUND dans une étude prospective ne montrent pas de différence significative entre arthrodèse avec et sans instrumentation. Par contre, d’autres comme BRIDWELL notent une aggravation de glissement plus fréquente dans le cadre des arthrodèses non instrumentées probablement du fait d’un nombre de pseudarthroses plus important.

Doit être pris également en considération un taux de complications mécaniques d’environ 10 % dans les arthrodèses instrumentées. Dans notre série nous n’avons constaté aucune complication mécanique et une seule arthrodèse instrumentée paraît douteuse en terme de qualité de fusion.

En ce qui concerne l’amélioration de la lombalgie aucune étude ne l’apprécie réellement, les résultats étant surtout basés sur une analyse purement radiologique. On ne peut dire si une arthrodèse instrumentée ou non dans le SPL dégénératif améliore le gain fonctionnel sur la lombalgie. Dans notre étude seulement 3 cas ont été opérés par simple décompression pour claudication neurogène sévère chez des patients agés ne permettant pas une analyse comparative avec les groupes des patients arthrodésés.

Nous constatons seulement une amélioration du résultat sur la lombalgie lorsque nous avons réalisé une APL instrumentée et un PLIF mais le nombre de cas et le recul insuffisant ne nous permettent pas de conclure.

En conclusion, nous pensons que devant un SPL dégénératif décompensé, la prise en compte de l’état général du patient, la sévérité de l’instabilité et la sténose associée doivent permettre de choisir entre simple décompression ou décompression associée à une arthrodèse qui ne notre point de vue doit être alors instrumentée.