Cure de hernie discale
lombaire sous contrôle vidéoscopique
Hovorka*, A. Damotte*,
H. Arcamone** C. Argenson*, P. Boileau*
*
CHU
de Nice, Hôpital de l'Archet II. Service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique. Chef de Service : Prof. P.Boileau
151, route de Saint Antoine de Ginestière 06200 Nice
**
Clinique Médicis, 11-17 boulevard Gabriel Peri, 89300 Dragignan
L'évolution de la chirurgie de la hernie discale
lombaire s'est dirigée vers une diminution de la longueur de l'incision,
de l'importance de l'exploration, et du traumatisme opératoire. Les voies
classiques bilatérales ont été remplacées par des voies unilatérales en
utilisant des écarteurs de Taylor. Avec l'apparition des techniques de
microdiscectomie, la petite taille de l'incision nécessite l'apport de
lumière le plus souvent par l'utilisation du microscope opératoire (2).
Actuellement, il est possible de réaliser une discectomie
sous contrôle arthroscopique. La vision par arthroscope sacrifie par rapport
au microscope la vision en trios dimensions, mais offre un point de vision
plus reproché au site opératoire permettant un angle de vue plus important.
Plusieurs techniques ont été proposées. Les plus
répandues sont la technique MED distribuée par la société Medtronic Sofamor
Danek et la Technique de Jean Destandau distribuée par la société Storz.
La technique MED
(4) utilise un tube opératoire mis en place en position transmusculaire.
Durant l'opération, ce tube est maintenu par un pied de camera fixé sur
la table. Un caméra avec une optique minimisée permet une vue de 30° pouvant
être dirigée dans la direction souhaitée. Le chirurgien dispose de ses
deux mains pour la dissection et pour l'écartement de la racine. Des instruments
minimisés sont utilisés.
La technique de Jean Destandau (3) représente un concept différent. Ici l'opération
se déroule à travers d'un tube conique placé dans un plan avasculaire
de décollement longeant l'épineuse. Le tube conique permet une vision
binoculaire, surtout utile au début de l'intervention lorsque l'espace
est individualisée et nettoyée, mais il peut également permettre un contrôle
direct lors de toutes les étapes de l'opération. Dans le tube conique,
un guide est installé qui présente plusieurs perforations, pour le camera,
pour l'aspiration et pour des instruments. Des instruments classiques
sont utilisés offrant la même efficacité qu'en chirurgie ouverte. Le caméra
est le même que ce qu'on utilise pour l'arthroscopie traditionnelle, l'optique
est de 0°, et de 4mm de diamètre. La pièce interne intègre en autre un
écarteur de racine. Avec cette instrumentation, le chirurgien travaille
en tenant l'instrument dans une main, en orientant la vision toute en
écartant la racine, pendant que l'autre main manipule des instruments.
Un
progrès ?
Nous voulions comparer l'étendue de la voie d'abord
pour comparer le traumatisme opératoire des différentes techniques disponibles.
Nous avons calculé la surface d'exploration nécessaire. En considérant
cette surface à 100 % dans le cas de la voie uni-latérale par un écarteur
de Taylor (960 mm2), la micro discectomie avec un écarteur
de Caspar correspond à 62,3 % (598 mm2), la technique MED à
21 % (200 mm2), et la technique de Destandau à 24 % (233 mm2).
Avec une telle diminution de l'écartement, le progrès semble être réel.
La
facilité opératoire
Notre expérience se porte essentiellement sur l'instrumentation
de Destandau. L'acquisition de la technique est facile et ne représente
pas de difficulté majeure pour des chirurgiens ayant une expérience dans
la discectomie classique.
Une limitation de la liberté de mouvement des instruments
rend toutefois les gestes plus complexes. Ceci est la conséquence de la
diminution de l'incision, et peut être partiellement compensé par l'inclinaison
du tube opératoire. Nous avons calculé la possibilité de l'angulation
cranio-caudale des instruments. Ceci correspond à 56 ° pour la voie unilatérale
avec un écarteur de Taylor, à 46 ° pour la micro discectomie avec écarteur
de Caspar, 30° pour la technique MED, et 21° pour la technique Destandau.
Toutefois, en cas de nécessité, la pièce interne de l'instrumentation
Destandau peut être retirée ce qui permet une angulation à 43°. Il est
également utile de disposer de Rongeurs angulés et avec un mordant à 90°
à la fois.
Décompression
interlamaire
La résection osseuse peut poser des difficultés surtout
au niveau de l'articulaire inférieure. Dans ces cas, l'utilisation d'un
micro-moteur peut être utile. L'excellente visualisation des éléments
neurologiques permet de réaliser le geste discale même avec une fenêtre
interlamaire réduite. Cette technique est conservatrice, mais en cas d'association
de sténose canalaire, elle peut conduire à une décompensation postopératoire
par l'œdème réactionnel des éléments neurologiques mobilisés lors de l'opération.
Ainsi, nous étions contraint de réaliser deux décompressions complémentaires
précoces et une tardive obtenant finalement de bons résultats. Un patient
présente une symptomatologie contre-latérale sans nécessité de ré-intervention.
La
rééducation accélérée
Ce principe défendu par Carragee (1) peut être parfaitement
appliqué à ces interventions, et probablement a une grande part de responsabilité
dans la rapidité de récupération des patients. Dans notre expérience,
tout activité a été autorisée en dehors du soulèvement du poids lourd
pendant 3 mois. Il est important de prévenir les patients de cette attitude
car le craint habituelle qui accompagne toutes opérations de la colonne
vertébrale les empêche de tirer profit de la minimisation du geste opératoire.
Nous n'avons pas observé une augmentation du taux de récidive avec ce
protocole.
Expérience
clinique
Nous avons adopté la technique de J. Destandau depuis
juin 1998.
Matériels et méthodes : 61 patients ont été opérés sur une période allant
de juin 1998 à Juillet 2001. Il s’agissait de 38 hommes et de 23 femmes,
l’âge moyen était de 42 ans (entre 24 et 78 ans). 15 patients présentaient
une sténose du canal rachidien associée. Une rééducation accélérée a été
menée systématiquement avec autorisation immédiate de la position assise,
et la conduction des véhicules.
Résultats :
Le temps opératoire moyen est de 52 minutes (17 à 150 min.). La durée
moyenne d’hospitalisation est de 3,2 jours (24h à 10 j.). 59 patients
ont été revus, deux ont été perdus de vue. Le recul moyen est de 12 mois
(de 3 à 27 mois).
Patients
sans canal lombaire étroite :Cette
série comporte 44 patients. Évalués avec le score de WADDEL (5), on retrouve :
30 patients avec un excellent résultat (68 %) ; 9 avec un bon
résultat (20,4 %) ; 2 avec un résultat moyen (4,5 %) ;
3 avec un mauvais résultat (6,8 %).
Patients
avec canal lombaire étroits : 15 patients dans notre série
ont un canal lombaire étroit. 3 patients ont été réopérés d'une décompression
élargie, sans récidive ou hématome retrouvé. Un patient a été repris pour
infection profonde. Concernant les autres patients, le score de WADDELL
était de : 6 excellent et 3 bon, un moyen et un mauvais résultat.
Conclusion
Notre expérience avec cette technique nous a montré
que la discectomie sous vidéoscopie est une technique faisable, qui peut
être pratiqué en sécurité. L'association de la sténose à une hernie discale
constitue la limite de cette technique et nous conseillons d'associer
systématiquement une décompression efficace à la discectomie.
Bibliographie
1. Carragee EJ, Han MY, Yang
B, Kim DH, Kraemer H, Billys J:
Activity
restrictions after posterior lumbar discectomy. A prospective study of
outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions.
Spine,
1999, 24, 2346-51.
2. Caspar W, Campbell B, Barbier
DD, et Coll:
The
Caspar microsurgical discectomy and comparison with a conventional standard
lumbar disc procedure.
Neurosurg,
1991, 28, 78-86.
3.
Destandau J
A
special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation.
J
Neurol Res, 1996, 21, 39-42.
4.
Smith MM, Foley KT:
Microendoscopic
discectomy.
Techn
in Neurosurg, 1997, 4, 301-307.
5.
Waddell
G
Clinical assessement of lumbar impairement.
Clinical Orthop, 1987, 221, 110-120.
