INDICATIONS CHIRURGICALES
DANS LES STENOSES DU CANAL LOMBAIRE

A.  DEBURGE

L'indication chirurgicale dans  les sténoses du canal lombaire se pose  à plusieurs moments. Les deux choix essentiels concernent le principe de l'opération et sa réalisation.

1.  Le principe de l'opération : faut-il ou non opérer ?

La décision d'opérer une sténose du  canal lombaire ne va pas de soi. Plusieurs problèmes la mettent en discussion.

1.1.           Problèmes diagnostiques :

Le diagnostic de sténose lombaire symptomatique, même devant une imagerie évocatrice, n'est pas toujours évident. Le problème le plus classique est celui de l'artérite des membres inférieurs devant une  claudication intermittente, celui d'une coxarthrose devant une douleur de la racine du membre inférieur (l'infiltration de la hanche et/ou du rachis lombaire est souvent une aide précieuse) ; enfin le diagnostic de sténose latérale chez un patient présentant un canal large est souvent difficile et il faut se souvenir qu'une sténose latérale peut co-exister avec un canal médian large.

1.2.           Problèmes de co-morbidité :

Même si la sténose du canal lombaire est certaine et qu'elle est responsable de symptômes, l'existence d'une co-morbidité importante peut contrindiquer l'opération, car même si l'opération sur le rachis lombaire est un "succès" le patient risque de ne pas en bénéficier. C'est le cas en particulier lorsqu'il existe des problèmes respiratoires, cardiovasculaires, des problèmes liés à une polyarthrose des membres inférieurs chez un sujet âgé.

1.3.           Les symptômes de la sténose canalaire :

On sait que ces symptômes sont inégalement soulagés par l'intervention chirurgicale. Si l'indication chirurgicale est rarement discutable devant une claudication intermittente ou une radiculalgie d'effort ou de repos, en revanche lorsque le symptôme principal est un trouble moteur ou sphinctérien, et encore plus une lombalgie, l'indication est particulièrement discutable car ces symptômes on le sait seront en général peu améliorés par la chirurgie. En tout cas si la décision est prise il faut exprimer cette réserve sur le pronostic.

2.         La réalisation de l'opération

2.1.           La libération  :

2.1.1.     Laminectomie ou recalibrage : Le choix entre ces deux types de décompression varie selon les écoles. Nous réservons le recalibrage aux sténoses centrales très modérées, en sachant que le risque de réossification nous paraît plus important, et surtout aux sténoses latérales pures.

2.1.2.     L'étendue en hauteur de la décompression : c'est un des problèmes les plus difficiles et les plus mal réglés, devant une sténose étendue. Il est difficile de donner des règles précises ; il vaut mieux pêcher par excès que par défaut.

2.2.           La stabilisation :

2.2.1.     Ses indications sont très variables selon les chirurgiens, et KATZ a noté que dans un même hôpital il pouvait y avoir des variations importantes dans les indications. Pour nous la stabilisation s'impose dans les scolioses dégénératives, et dans les instabilités véritables : spondylolisthésis et rétrolisthésis mobiles, hypermobilité angulaire, instabilité per-opératoire (arthrectomie totale sur disque de hauteur conservée)

2.2.2.     Sa réalisation soulève aussi de nombreuses discussions :

-         Arthrodèse ou stabilisation souple : celle-ci paraît moins utilisée actuellement qu'elle ne l'a été auparavant.

-         Arthrodèse instrumentée ou non instrumentée ? Dans notre pratique l'arthrodèse non instrumentée est encore utilisée mais dans des instabilités très modérées, dans des cas où on dispose d'un matériel de greffe osseuse (fragment de laminectomie) important.

-         Type de l'instrumentation :  les instrumentations avec vis pédiculaires et tiges ou plaques s'imposent après lamino-arthrectomie, le vissage translamino-facettaire est précieux après recalibrage et dans les sténoses latérales.

-         Prise du sacrum ou non ? Il est rare que l'état lombosacré soit réellement instable dans les sténoses canalaires. En revanche, les problèmes mécaniques liés à la prise du sacrum dans l'instrumentation sont fréquents. Tout ceci nous incite à éviter autant que possible la prise du sacrum, même si l'étage lombosacré est arthrosique (cette position n'est pas consensuelle).

-         Intérêt des cages ? L'intérêt d'un étai antérieur doit être mis en balance avec le danger neurologique de leur mise en place. Elles nous paraissent devoir être réservées au spondylolisthésis dynamique avec disque haut.