Equilibre sagittal du rachis et arthrodèse pour rachis lombaire dégénératif.

Jean-Louis Tassin.

Département d’Orthopédie. Hôpital Belle-Isle, Metz.

Il y a vingt ans que Marnay a montré, dans les spondylolisthésis à grand déplacement, que les perturbations de l’équilibre sagittal du rachis sont un facteur déterminant du pronostic évolutif et que le rétablissement de l’équilibre est indispensable à la stabilisation chirurgicale définitive du rachis. L’analyse de l’équilibre rachidien était relativement imprécise car indirecte : elle reposait sur la mesure du couple charnière, dont la valeur permettait de reconnaitre les défauts importants de version pelvienne associés aux déséquilibres sagittaux.

Dans le cadre de la chirurgie du rachis dégénératif, plusieurs études basées surtout sur la mesure du décalage antéro-postérieur entre L1 et S1 ont confirmé que la présence d’un déséquilibre sagittal important va de pair avec une augmentation de la fréquence des lésions dégératives jonctionnelles et un moins bon résultat fonctionnel.

L’introduction par Duval-Beaupère et ses collaborateurs d’un outil d’évaluation simple et fiable de l’équilibre sagittal du rachis, sous forme d’une chaine de corrélations qui conduit de l’incidence pelvienne à la cyphose thoracique, permet maintenant de reconnaitre des modifications plus subtiles du profil rachidien.

Bien que ces travaux aient été publiés il y a dix ans, nous ne disposons encore actuellement que de quelques publications exprimant l’importance de l’équilibre sagittal pour l’avenir du rachis dégénératif opéré. Plusieurs faits permettent de l’expliquer : la nécessité de visualiser les têtes fémorales qui est un frein à l’analyse rétrospective puisque beaucoup de dossiers de rachis dégénératif ne comportent pas de grands clichés de profil ; le délai d’une décennie habituellement nécessaire pour que s’expriment les lésions dégénératives adjacentes aux arthrodèses, tandis que quelques mois peuvent suffir au démontage d’une longue arthrodèse pour scoliose ; le caractére plurifactoriel des lombalgies qui perturbe l’analyse des résultats fonctionnels ; la nouveauté du concept, qui bouscule les habitudes.

Pourtant certains dossiers privilégiés et plusieurs études françaises montrent que l’insuffisance de lordose lombaire basse fixée par l’arthrodèse entraîne des mécanismes compensateurs : rétroversion pelvienne, augmentation de la lordose lombaire sus-jacente à l’arthrodèse et extension vers le haut de sa limite supérieure, permettant de conserver la verticalité du tronc. Le forçage des zones jonctionnelles, placées en position extrême, associé aux modifications de la balance des forces par changement de leurs bras de levier (gravité en avant et muscles spinaux en arrière), permettent d’expliquer bon nombre détériorations et de glissements post-opératoires.

Au vu de ces informations, la discussion d’une arthrodèse lombaire pour rachis dégénératif ne peut plus, en 2003, être menée sur les seuls aspects segmentaires, « locaux » de la pathologie : la totalité du rachis et notamment son équilibre sagittal doit maintenant être pris en compte.

Si l’arthrodèse lombaire est la seule option thérapeutique du fait de la nature des lésions segmentaires, le chirurgien doit être conscient qu’elle ne pourra « tenir » à long terme (et probablement ne donner un bon résultat fonctionnel) qu’à condition que l’équilibre sagittal soit rétabli ou du moins peu modifié. Il doit donc s’en donner les moyens, en limitant autant que faire se peut l’étendue de l’arthrodèse et en lordosant suffisamment la zone fusionnée. Les techniques actuelles d’instrumentation postérieure par vis pédiculaires, combinées ou non à des cages intersomatiques répondent mal à cette exigence et il est probable que seront développées dans les années à venir des techniques d’ostéotomie rachidienne et des cages intersomatiques fortement lordosantes.

Dans les cas où l’équilibre sagittal est fortement perturbé par des lésions locales essentiellement discales, l’arthroplastie semble souvent répondre mieux aux exigences de l’équilibre du rachis que l’arthrodèse.

Les progrès essentiels effectués ces dernières années dans la compréhension de l’équilibre sagittal du rachis rendent indiscutablement plus complexe le chapitre des arthrodèses rachidiennes dans le rachis dégénératif. Ils permettent surtout d’espérer progresser, et diminuer peu à peu la part d’empirisme dans les indications et la stratégie opératoires.