Radiculosaccographie et saccoscanner

JC DOSCH

Résumé.

La précision anatomique de l’imagerie moderne, IRM et scanner multibarrette en acquisition volumique isotrope, a relégué la radiculosaccographie (RSG) au musée d’histoire de la médecine. Pour autant la RSG n’est pas désuète et après une première phase de quasi-disparition, on lui reconnaît une seconde jeunesse. Ses propres indications en font exploration de seconde intention, moyennant une triple justification :

- 1° clinique. Existe-t-il une pathologie liée à l’orthostatisme que l’imagerie n’a pu mettre en évidence, comme un canal lombaire étroit dynamique, une hernie discale réductible en position couchée ?

- 2° radiologique. Contre-indication majeure à une IRM (claustrophobie, pacemaker, implants métalliques) ou au scanner (présence de matériel d’ostéosynthèse responsable d’artefacts).

- 3°) thérapeutique. Les résultats de la RSG sont-ils en mesure de modifier la planification chirurgicale, en particulier en cas de canal lombaire étroit (CLE) ?

Avant toute prescription il faut rechercher les facteurs de risque :

- 1° l’allergie aux produits de contraste iodé (pdci). Les patients ayant présenté antérieurement une réaction allergique lors d’une injection de pdci doivent être adressés à un médecin allergologue pour identifier et /ou tester l’allergène en question. La prémédication systématique n’est plus à recommander. Elle peut être abandonnée chez les patients présentant un terrain atopique, de l’asthme ou des allergies aux autres médicaments.

- 2°) une prise de médicament pour la crase sanguine avec risque d’hématomes épiduraux rachidiens au point de ponction lombaire (PL). Ces hématomes sont heureusement fort rares mais redoutables, «50% seulement des patients ont une récupération neurologique après décompression médullaire réalisée dans un délai de moins de 12 heures ». On recommandera donc un arrêt du traitement 12 heure avant la PL et une reprise du traitement 12 à 24 heures après PL pour les patients sous anticoagulants type héparine à bas poids moléculaire, un arrêt du traitement de 3 jours avant la PL pour les patients sous anti-vitamines K, et un arrêt du traitement de 7 à 10 jours avant PL pour les patients sous anti-agrégants type aspirine.

L’examen est classiquement réalisé en milieu hospitalier. La position assise en flexion facilite la ponction lombaire et offre un aspect dynamique des sténoses canalaires lors du cliché de remplissage. La ponction en décubitus latéral est indiquée chez les patients lipothymiques. La ponction en décubitus ventral est réservée au cas de canal lombaire étroit avec fermeture quasi complète de l’espace interapophysolamaire. L’aiguille à PL doit être la plus fine possible pour éviter la fuite de LCR, responsable de la plupart des syndromes méningés post PL. Le bilan radiographique comprend des clichés debout centrés respectivement sur les espaces L4-L5 et L5-S1, de face et de trois-quarts. L’avantage de la RSG réside dans la réalisation de clichés dynamiques dans le plan sagittal en cas de CLE (profils assis en flexion et debout en extension) et/ou dans le plan frontal en cas de scoliose (bending latéral droit et gauche).

Le saccoscanner est le complément indispensable à la RSG. Réalisé en acquisition volumique hélicoïdale en haute résolution il donne, par le biais des reformations multiplanaires, une analyse tomographique précise des rapports contenant- contenu dans le canal, le récessus et le foramen vertébral.

Les indications de la RSG seront illustrées par des exemples choisis comme une pathologie endocanalaire sur CLE (Figure 1), une hernie discale positionnelle (Figure 2), un bilan de réévaluation sur rachis ostéosynthésé (Figure 3).

Fig. 1a Fig 1b Fig 1C Fig 1d Fig 1e Fig 1f Fig 1g

Fig. 1. Kyste interapophysaire postérieur L4-L5 gauche.
Le scanner sans injection montre un spondylolisthésis arthrosique (a) et une bulle aérique intracanalaire l’origine discale ou zygapophysaire (b). La RSG de profil (c) et en incidence oblique (d) montre une compression d’origine postérieure confirmée par le saccoscanner (e). Le bilan dynamique révèle sur le cliché en extension (f) un pseudo-stop responsable de la symptomatologie de CLE. Notez la réduction de la sténose sur le cliché en flexion (e) réalisé lors du remplissage en position assise, aiguille en place.

Fig 2a Fig 2b Fig 2c Fig 2d Fig 2e

Fig. 2. Hernie discale positionnelle L4-L5 gauche.
Le scanner sans injection (a et b) ne montre qu’une banale protrusion discale. La RSG révèle sur l’incidence de face (c) une exclusion de la racine L5 gauche et des signes de compression sur l’incidence oblique (d). Confirmation de l’œdème de la racine L5 sur le saccoscanner (e).

Fig 3a Fig 3b Fig 3c Fig 3d

Fig. 3. Récidive de canal lombaire étroit
Antécédent d’arthrodèse L4-L5 et L5-S1, antérieure et postérieure.
La RSG montre, malgré le matériel, le caractère circonférentiel de la sténose visible sur toutes les incidences