ELIF EN L5-S1

(EXTRA-FORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION)

D. RECOULES-ARCHE - D. ALCAIX

GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE

HOPITAL JACQUES MONOD

Adresse Postale : BP 23 76083 LE HAVRE CEDEX

E Mail : drecoules@ch-havre.fr

Des études antérieures ont démontré la qualité et l’innocuité de la fusion intersomatique par voie extra-foraminale (ELIF). (11)

Rappelons que la voie extra-foraminale est :

- extra-canalaire,

- extra-articulaire,

- angulée de 30° par rapport au plan sagittal.

Néanmoins, la voie extra-foraminale n’est possible que pour les disques L4-L5 ou les disques supérieurs. A l’étage L5-S1, l’encastrement du disque, entre les ailes iliaques, rend l’inclinaison de 30° par rapport au plan sagittal, nécessaire à l’intervention, difficile, voire impossible. De plus, l’hypertrophie de la transverse L5 et surtout le développement de l’aileron sacré amenuise l’espace intertransversaire.

Grâce à une modification de la technique habituelle de l’ELIF, une fusion a pu être réalisée chez 23 patients, en L5-S1.

TECHNIQUE DE L’ELIF EN L5-S1 :

Position genu-pectorale (Fig. 1). Une incision cutanée bilatérale curviligne d’environ 10 cm de long est faite juste en dedans de la crête iliaque postérieure, ce qui permet, à gauche, le prélèvement de la greffe directement sur l’épine iliaque postérieure. L’aponévrose lombaire est sectionnée au ras de la crête iliaque. L’aile iliaque puis l’aileron sacré sont découverts jusqu’au massif articulaire L5-S1, en sectionnant de proche en proche les attaches musculaires, sans toucher au plan ligamentaire ilio-sacré. A ce niveau, l’approche rejoint le plan habituel intermusculaire de l’ELIF entre le longissimus et le multifidus. La transverse de L5 est dégagée. Le disque L5-S1 est caché par le massif articulaire et l’aileron sacré (Fig. 2). La discectomie nécessite ainsi l’abrasion de la partie toute externe du massif articulaire (3 à 4 mm au maximum) mais surtout une abrasion large de 1, voire 2 cm d’épaisseur de l’aileron sacré. Dans les 8 premières interventions, cette abrasion n’était pas effectuée de façon suffisante, ce qui entraînait une traction exagérée sur la racine L5 et, ainsi, une radiculalgie foraminale transitoire.

L’abrasion correctement faite, la racine L5 est réclinée sans tension, latéralement, pour effectuer la discectomie. Le but est de restaurer la hauteur discale. La détraction est obtenue à l’aide de couteaux d’épaisseur croissante. La détraction est maintenue à l’aide d’un écarteur spécialement conçu qui s’appuie sur des vis pédiculaires L5 et S1 installées provisoirement. La cage* parallélépipédique de 25 mm de longueur est alors encastrée en force, de taille variable (7 à 11mm).

Lever le lendemain. 5 à 7 jours d’hospitalisation avec un corset ou une ceinture pendant deux mois.

MATERIEL :

L’étude comprend 23 patients : 12 hommes, 11 femmes d’âge moyen, 39,5. Les 23 patients souffraient et de lombalgies et de radiculalgies. La radiculalgie était soit S1, intra-canalaire, soit L5, foraminale. Il s’agissait de 16 discopathies globales ou asymétriques avec sténose foraminale et de 7 spondylolisthésis par lyse isthmique bilatérale. Les patients présentant une sténose canalaire, une hernie discale ont été exclus de la série. Les patients ont tous été examinés en pré-opératoire puis à 1, 3 et 6 mois après l’intervention suivant l’échelle de Lickert. La fusion a été démontrée par scanner avec fenêtre osseuse et reconstruction à 6 mois (Fig. 3 et 4).

RESULTATS :

La fusion radiologique a toujours été observée. Il n’y a eu aucune déstabilisation secondaire.

Une cage a déchiré le ligament vertébral antérieur en per-opératoire : la cage a été remise dans le disque par voie antérieure.

Il n’y a eu aucune complication vasculaire, viscérale ou de déficit neurologique permanent. 8 déficits transitoires sur la racine L5 ont été observés.

Enfin, un abcès superficiel a été drainé.

Pré-op. 3 mois 6 mois

N = 23 N = 23 N = 23

Lombalgies 4,21 1,85 1,4

Radiculalgie 3,73 0,78 0,52

Médication

- Aucune 14

- Paracétamol 9

-

Activité quotidienne normale 0 19

A 6 mois, 11 patients sur 14 ont repris leur activité professionnelle.

DISCUSSION :

A - La voie d’abord extra-foraminale bilatérale comparée aux voies dites « foraminales »

La voie d’abord extra-foraminale a été décrite par de nombreux auteurs. Notre approche se distingue des autres par son obliquité externe, de dehors en dedans et d’arrière en avant, suivant un plan de 30° environ avec le plan sagittal (10. 11).

Elle est différente de celles exposant le massif articulaire ou les transverses par incision médiane ou para-médiane (1-3-4-5-6-7-8-12-13) car leur approche est oblique, de dedans en dehors et ne peut dégager le disque et la racine extra-foraminale que par facettectomie totale . La discectomie n’est que partielle et interdit la mise en place d’une cage de 25 mm de long. Les voies foraminales abordent, en fait, la racine foraminale après son départ de l’isthme inter-articulaire. La voie extra-foraminale, donc celle pratiquée dans l’ELIF , aborde, non la racine mais le disque. Celui-ci est découvert en dehors du bulbe du massif articulaire, en dedans de la racine foraminale qui croise plus en dehors le disque. L’intervention a donc lieu dans la partie basse du foramen, au niveau discal et non dans la partie haute, au niveau de la racine foraminale. Seul l’abord à 30 °, dirigé vers le milieu du bord antérieur du disque, permet la mise en place correcte d’une greffe intersomatique.

B - La voie d’abord extra-foraminale bilatérale face aux autres voies permettant la fusion intersomatique (ALIF ou PLIF)

1 - Risques chirurgicaux post-opératoires :

La voie postérieure présente les risques inhérents à l’abord de la queue de cheval, surtout s’il s’agit d’une reprise chirurgicale. De plus, elle ouvre largement l’arc postérieur entraînant les risques d’hématome ou de nouvelle fibrose post-opératoire (2).

La voie antérieure présente les risques inhérents à l’abord rétro-péritonéal : digestifs, surtout vasculaires et plexiques (9).

Au contraire, l’ELIF ne rencontre aucune structure vasculaire ou nerveuse : seule, la racine foraminale pourrait être l’objet d’un traumatisme. Dans notre série nous avons observé 8 déficits foraminaux transitoires. On doit souligner à la fois l’absence de tout déficit neurologique et de perte sanguine.

2 – Risques liés à l’atteinte des formations musculo-ligamentaires péri-vertébrales.

Le ligament vertébral postérieur, et surtout antérieur, élément important de la stabilité rachidienne, est sectionné par les voies postérieure ou antérieure. De plus, la voie postérieure entraîne un délabrement ostéo-musculo-ligamentaire très important et doit être associée à une ostéosynthèse postérieure.

Au contraire, l’ELIF ne sectionne que l’annulus postéro-latéral du disque et laisse intacts les ligaments vertébraux, les haubans musculaires et le massif articulaire, à l’exception de l’abrasion toute externe et non déstabilisante d’un massif hypertrophique. Nous avons pu montrer dans des articles précédents la stabilité de la fusion sans ostéosynthèse complémentaire.

.

CONCLUSION :

La rapidité de l’intervention, l’absence de complications neurologiques, vasculaires, hémorragiques, infectieuses ou de fuite liquidienne grâce à une dissection en tissu sain, l’absence de déstabilisation par respect des structures anatomiques péri-vertébrales constituent les atouts majeurs de l’ELIF. Ces avantages sont à comparer aux différentes voies d’abord chirurgicales de reprise (ALIF ou PLIF).

BIBLIOGRAPHIE

1 Bruce V. Darden II, MD, J. Frederick Wade, MD Robert Alexander; PA-C,

Kenneth E. Wood, MD, Alfred L. RhyneIII, MD, and J. Robinson Hicks, MD: Far Lateral Disc Herniations treaded by Microscopic Fragment

Excision. Techniques and results : Spine 20, 1500-1505, 1995.

2 Deyo R. A., Ciol M. A., Cherkin DE and al.

Lumbar spinal fusion : a cohort study of complications, reoperations and

resource use in the medicare population : Spine 1993, 18,1463-70.

3 William F. Donaldson III, MD, Michael J. Star, MD, and Roger P. Thorne,

MD : Surgical Treatement for the Far Lateral Herniated Lumbar Disc : Spine

18, 1263-1267, 1993.

4 P. Henry, L. Doursounian : Greffe Lombaire Intersomatique par Voie

Postérieure : Une nouvelle Technique chirurgicale par Abord extra-canalaire : Maîtrise Orthopédique N° 37, Octobre 1994.

5 Jackson A. P., Glah J. J. : Foraminal and Extraforaminal Lumbar Disc

Herniation. Diagnosis and treatement : Spine 12, 577-585, 1987.

6 Jame J. A., Haworth CS : A Neurosurgical Approach to Far Lateral Disc

Herniation : J. Neurosurg. 72, 143-144, 1990.

7 Maroon J. C., Kopinisk T. A. : Diagnosis and Microsurgical Approach to Far

Lateral Disc Herniation of the Lumbar Spine : J. Neurosurg. 72, 378-382, 1990.

8 Phillips Frank M., Cunningham B, Intertransverse Lumbar Interbody Fusion : Spine 2002, 27, E37-E41.

9 Rajaraman V, Vingan R, Roth P. and al,

Visceral and vascular complications resulting from anterior lumbar interbody

Fusion : J. Neurosurg. 1993 Jul 91 (1 suppl.) 60-4.

10 Recoules D. : La Chirurgie de la Hernie Discale du Canal de Conjugaison

Lombaire : Neurochir. 31, 61-64, 1985.

11 Recoules. D. : Greffe lombaire intersomatique par voie extraforaminale :

Rachis 12, n° 4, 345-348, 2000.

12 Reulen H. J., Pfaundler S. : The Lateral Microsurgical Approach to the

Extracanalicular lumbar disc herniation : Acta Neurochir (Wien).84, 64-67, 1987.

13 Wiltsie L. L., Spencer C. W. : New Uses and Refinements ot The Paraspinal

Approach to the lumbar Spine : Spine 13, 696-706, 1988.

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 1 et 2

- Les incisions sur chaque crête iliaque.

- L’abord extra- canalaire

extra-articulaire

à 30°

mordant sur l’aileron sacré.

Fig. 3 a Fig. 3 b

Fig. 3 cd

Fig. 3 :

Madame D. 45 ans, Aide à domicile.

- Discopathie post-discectomie L5-S1

- Lombo-sciatalgie postérieure droite

- Radiographies F + P pré-opératoires 3 a b

- Radiographies F + P post-opératoires 3 c d

- Asymptomatique. Reprise du travail à 4 mois.

Fig. 4 a Fig. 4 b

Fig. 4 :

Madame D. 56 ans.

- Spondylolisthésis L5-S1 avec ly se isthmique bilatérale

- Lombo-sciatique L5 droite

- Radiographies F + P pré-opératoires 4 a

- Radiographies F + P post-opératoires 4 b

- Disparition de la lombo-sciatique

- Reprise normale des activités quotidiennes à 6 mois