SOMMAIRE CONGRES GIEDA 2006
- 7. Spécificités anatomiques, le carrefour un coartério-radiculaires P. Kehr, Strasbourg.
- 12. La cervicarthrose, le point de vue du rhumatologue M. Benoist, Paris.
- 18. Historique et panorama des arthrodèses intersomatiques
- E. Favreul, Clinique Saint-Charles, Lyon.
- 21. Ostéosynthèse par agrafe du rachis cervical antérieur O. Ricart 1, P. Bernard 2, V. Fière 3
- 25. Parcours personnel, Professeur Pierre Kehr,
- Professeur Honoraire à la Faculté de Médecine de Strasbourg, 67000 Strasbourg.
- 27. La prothèse discale cervicale
- J.M. Vital, Unité de pathologie rachidienne, Tripode, 33076 Bordeaux.
GB 1.Service de l’orthopédie, Hôpital Cantonal AG, Aarau.Institut pour statistique mathématique, Université de Berne. 3- Service d’Orthopédie et Traumatologie, CHU, Rennes
Comparaison d'une échelle graphique VCS, VAS et Likert avec l'opinion du patient lui-même.
Matériel
Des patients (n = 65) porteurs de maladies dégénératives de l'appareil locomoteur ont été, durant leur hospitalisation et après l'intervention suivis chaque jour avec un protocole de douleurs (nommé "douleurs d' aujourd'hui").
Méthode
L’essai clinique est mono centrique et analytique.
Les trois échelles (VAS, VCS, Likert) dans une séquence changeante ont été appliquées chaque jour pour quantifier les douleurs. Avec le dernier protocole des douleurs, les patients ont été interrogés sur l'usage des différentes échelles concernant : la simplicité pour les remplir, la représentation des douleurs ressenties et l'impression générale.
Une étude statistique a été ensuite mise en œuvre.
Résultats
n = 65 patients, dont 40 femmes, âge moyen 60 ans ± 15,5 années de SD. Protocole des douleurs total 330 mesures (3 - 12 mesures par patient). Douleurs moyennes VCS 44,0 ± 23,7, VAS 39,3 ± 25,0, Likert 42,7 ± 21,7, médiane VCS 40,0, VAS 3 8,0, Likert 50,0 ! Les coefficients de corrélation (Spearman et Pearson) entre les échelles étaient r > 0.85. De l'avis des patients, le VCS a été préféré pour tous les domaines de 55%, pour le Likert par 31 % et le VAS par 14 %.
Discussion
Les patients préfèrent une échelle "catégorique" en comparaison avec une échelle "ordinale" (VAS).
Conclusion
Le VCS est comparable aux échelles précédentes et communes. Du point de vue des patients, la quantification graphique avec le VCS semble être l'échelle préférée.
Dans la
lombalgie, l’analyse critique des lésions du disque et des plateaux vertébraux en IRM s’est appuyée
sur la concordance discographique et le
résultat clinique des stabilisations, arthrodèses et prothèses. Dans la
cervicalgie invalidante de l’adulte jeune, la discographie
est peu utilisée, et la chirurgie peu fréquente en l’absence de compression médullaire ou
radiculaire. Dans une série en cours nous avons donc comparé rétrospectivement
à ce jour certains signes élémentaires
étudiés en lombaire (GIEDA 2003 et 2005) dans 44 IRM cervicales avec injection de gadolinium de principe pour
cervicalgie chronique invalidante avec 76
IRM cervicales injectées pour une
autre cause dans la même tranche
d’âge (3 5-55 ans).
Pincement
discal et déshydratation : pas de prévalence significative.
Fissure discale radiaire : 9/44 dans le groupe cervicalgie mais 6/76 dans le groupe “témoin”. Par contre après injection, 8/10 prennent le contraste de façon intense chez les algiques contre 1/6 dans l’autre groupe. Cette néo vascularisation intra discale reste un signe fiable, mais moins fréquent qu’en lombaire.
Modic 1 : rare et peut-être moins utile qu’en lombaire (3/44 algiques mais 1/76 témoins.
Modic 2 : ce signe isolé reste de peu
d’intérêt relatif (4/44 algiques contre 6/76 témoins essentiellement
dans la tranche 45-55ans). Nous avons essayé de “démasquer” comme en lombaire les “faux
Modic
Protrusion et hernie : les études de la littérature se succèdent, les unes pour souligner leur caractère banal, les autres pour affirmer que c’est la seule lésion probante. Les plus âgés d’entre nous ont pratiqué les phlébographies rachidiennes et la myélographie puis avec les premiers scanners, le scanner injecté pour le diagnostic de compression par hernie. Il était classique de décrire la prise de contraste rétro herniaire comme le refoulement des veines épidurales dans la hernie compressive... alors qu’en phlébographie nous retenions auparavant comme signe de compression la non opacification de ces mêmes veines !!! Dans cette série 27/44 algiques ont au moins une protrusion discale ou discoostéophytique mais aussi 4 1/76 témoins. Par contre chez 38/41 témoins l’opacification épidurale (veineuse) est amincie ou absente en arrière de la protrusion, mais persistante ou majorée chez 23/27 des algiques. Il ne s’agit donc sûrement pas des veines refoulées (surtout sur la ligne médiane) mais d’une prise de contraste inflammatoire réactionnelle, bien connue autour des hernies symptomatiques à l’étage lombaire.
A ce stade de la série, il s’agit sans doute du signe le plus fiable pour différencier
les protrusions et hernies symptomatiques des lésions asymptomatiques.
Hovorka I. 1, Bronsard N. 1, Amoretti
N. 2, Thollon L. 3, Serre T. 31-
Service de Chirurgie Orthopédique, CHU de Nice,
Hôpital de l'Archet II.
2-
Service de Radiologie, CHU de Nice, Hôpital de l'Archet II.
3- Laboratoire de Biomécanique
Appliquée, UMRT 24, Faculté de Médecine-INRETS, Université de la
Méditerranée, Marseille.
Malgré de nombreux travaux, il n'existe pas de méthode de classement généralement acceptée concernant les dimensions du canal médullaire, et la détermination radiologique du rétrécissement congénital du canal lombaire n'est pas clairement établie.
Le but de ce
travail
Examiner la relation entre les différentes mesures du canal médullaire en incluant une mesure originale, le cercle inscrit ; examiner la concordance intra et inter observateur avec la méthodologie utilisée, et étudier les corrélations entre les différents paramètres.
Matériel et
méthode
Cinquante scanographies volumiques du rachis lombaire ont été sélectionnées (30 femmes et de 20 hommes, l'âge moyen étant de 56,6 ans). Quatre coupes discales (L2-L3;L3-L4; L4-L5 et L5-S1) et quatre coupes pédiculaires (L3; L4; L5; et S1), soit au total 400 coupes ont été réalisées.
Des mesures ont été informatiques, sur les dimensions des disques, des corps vertébraux, et du canal médullaire. Les dimensions du canal ont été étudiées en se basant sur ses diamètres, sur sa surface, et sur le diamètre du cercle inscrit. Trois mesures distinctes ont permis une étude inter et intra-observateur, sur 1200 séries de données.
L'analyse statistique a recherché la fiabilité des mesures, et des corrélations.
Résultats
Le test de la fiabilité intra, et inter observateur a montré une excellente concordance, le coefficient de corrélation intra-classe a été supérieur à 0,998 1 pour toutes les mesures de coordonnées en intra, et supérieure à 0,9956 en inter observateur.
Nous avons retrouvé de fortes corrélations en comparant la section du canal médullaire avec des diamètres, et du cercle inscrit.
Une corrélation a été retrouvée entre la surface du canal et du sexe (écart moyen : -0,394, p<0,001), de l'âge (-0,3 15; p<0,253) et la taille (0,359; p<0,365).
Discussion
Dans
cette étude nous avons retrouvé une forte
corrélation entre les mesures du
canal médullaire et
La méthodologie de mesure utilisée s'est révélée précise et reproductible, avec une excellente concordance au test intra et inter observateur.
Il nous apparaît opportun d'utiliser cette méthodologie dans l'avenir sur une série plus importante en incluant divers paramètres vertébraux à la détermination des morphotypes vertébraux.
1- Surgiview.
2- Laboratoire de
Biomécanique de L’ENSAM, Paris.
3- Hôpital Beaujon, Clichy.
4- Instituto de
Biomecanica de Valencia, Espagne.
Les complications mécaniques des fixations lombaires postérieures sont dues à la combinaison de plusieurs facteurs. Le but de ce travail était de valider un outil de modélisation géométrique et mécanique personnalisé du rachis lombaire, permettant de simuler différentes options chirurgicales et de détecter en préopératoire les configurations pouvant induire des surcharges mécaniques localisées.
Matériels et
Méthodes
Ce travail a été réalisé sur la base d’un modèle 3D personnalisé du rachis lombaire préalablement développé au Laboratoire de biomécanique de l’ENSAM Paris. Les principales pathologies et instrumentations rachidiennes postérieures ont été également modélisées.
Au terme d’une validation in vitro sur 24 spécimens et 4 instrumentations différentes, le modèle est à présent utilisé pour simuler des cas réels. Les charges appliquées sont déterminées en fonction des caractéristiques des patients (poids, taille, déséquilibre). Les résultats calculés sont les charges dans les implants et dans les disques intervertébraux.
La pertinence clinique des résultats est évaluée grâce à la simulation en aveugle basée sur les données préopératoires de 69 cas cliniques instrumentés “rigide” : 25 montages L4- L5-S1 et 44 montages L5-S1. Parmi ces patients 55 ne présentaient aucune complication mécanique et 14 présentaient des complications mécaniques (11 ruptures et 2 descellements de vis) à un recul minimum de 2 ans. Une comparaison fut alors effectuée entre les résultats des simulations numériques personnalisées et le devenir réel de ces patients.
Résultats
et Discussion 13 simulations
sur les 69 patients modélisés ont montré des
chargements significativement plus élevés que la normale. 10 de ces 13 patients se sont avérés être effectivement des cas de complications mécaniques. Seules 3 des 55 simulations réalisées à partir de données
de patients sans complications ont indiqué une surcharge mécanique.
Conclusion
Pour la première fois, des simulations numériques ont permis de prédire de manière
rétrospective des complications mécaniques à partir des données préopératoires. C’est une
première étape très encourageante vers une utilisation de ces techniques de modélisation numérique dans le cadre de l’aide à la décision et de la planification en chirurgie du rachis. Cet outil est actuellement en phase de test à l’adresse suivante : www.mywebspine.com
Il existe de chaque
côté de la colonne vertébrale quatre carrefours unco-artério-radiculaires
(figure 1 et 2) au niveau desquels se croisent un axe vertical représenté par
l’artère vertébrale et un axe transversal représenté par le nerf rachidien
cervical de l’étage concerné. Ce sont les niveaux C2-C3, C3-C4, C4-C5 et C5-C6.
En C6-C7, il existe bien un uncus,
mais sauf anomalie de pénétration artérielle
transversaire, l’artère n’est pas à son contact car n’entre habituellement que
dans le canal transversaire de C6 et ne traverse pas le trou transversaire de C7. Chaque carrefour comporte
en dedans la face latérale du corps vertébral
avec son apophyse semi-lunaire, dénommée
uncus. Les corps vertébraux présentent en effet entre C7 et C3 aux deux
extrémités latérales de leur face
supérieure un crochet dirigé vers le haut et aux deux extrémités de leur
face inférieure une échancrure contre
laquelle s’adapte l’uncus de la
vertèbre sous-jacente. Le carrefour comporte en dedans et en arrière le
trou de conjugaison, orienté d’arrière en
avant, de haut en bas et de dedans en dehors et occupé par la racine du nerf
cervical correspondant, qui se divise ensuite en branche antérieure et postérieure. La paroi antérieure du foramen
est constituée par la face postérieure de la fente unco-vertébrale (faussement appelée “articulation”),
sa paroi postérieure par la face antérieure de l’articulation inter
apophysaire.
Le plancher du carrefour est constitué par la face supérieure de l’apophyse transverse du
corps vertébral sous-jacent et le plafond par la face inférieure de l’apophyse transverse du corps vertébral
sus-jacent. Plancher et plafond sont perforés
par le trou transversaire au traversduquel passe l’artère vertébrale, les plexus veineux péri-artériels. Cette cage
osseuse se répète ainsi entre C6 et C3 et
se trouve complétée par les
insertions musculaires, à savoir le rideau des muscles inter-transversaires
en avant et par les insertions scaléniques
sur les tubercules transversaires. Beaucoup d’encre a coulé sur la
signification de l’uncus. On a parlé d’articulation uncovertébrale de Luschka. L’étude embryologique a démontré que l’uncus se forme aux dépends du corps
vertébrale et la fente unco-vertébrale loin d’être une articulation autonome, est en fait une fissuration latérale du disque, qui n’existe pas chez l’enfant
et se développe avec la croissance et
la prise de poids l’extrémité
céphalique. Son rôle peut être défini
à la fois comme une butée latérale,
protectrice de l’artère vertébrale. Par
contre, son hypertrophie arthrosique
va pouvoir la transformer en agent
vulnérant pour le vaisseau, pour peu
que ce développement arthrosique se
fasse par à coups, après traumatisme
par exemple. La contigüité de
l’artère avec le périoste de l’uncus et
sa proximité avec la racine l’empêchent
de fuir l’hypertrophie arthrosique de l’uncus (figure 3).
Figure 3 : L’artère vertébrale fait une empreinte
sur la racine et son adventice est au contact direct du
périoste de l ’uncus en dedans. Une véritable pince
unco-radiculaire enserre l’artère vertébrale.
La planification du traitement chirurgical des pathologies du rachis cervical dégénératif, résistant au traitement conservateur bien conduit, se base entre autres sur l’imagerie qui doit révéler une compression radiculaire et/ou médullaire, une instabilité manifeste corrélée au tableau clinique. L’IRM traditionnelle effectuée en position couchée sous estime les composantes dynamiques associées aux hernies discales et sténoses du canal rachidien ainsi que des foramens intervertébraux, contrairement à l‘IRM dynamique ouverte.
Méthode
L’IRM fonctionnelle (fmri) permet d’examiner les malades sous charge, en position assise, debout, penché en
avant, en arrière, (mouvements de flexion-extension), sur le côté et même lors d’inclinaison et de rotation. À titre comparatif, il est également possible de faire un examen couché qui sera comparé aux images positionnelles (pMRI) et dynamiques ou cinétiques (kMRI) (3,5).
Casuistique
Cette patiente de 44 ans avait développé des cervicalgies après une chute sur le verglas début 2005. Secondairement apparurent des irradiations variables dans les épaules, parfois dans l’avant-bras gauche accompagnée de céphalées, qui motivèrent une première IRM couchée celle-ci montra une modeste protrusion C5/6 gauche (figure 1). Après plus d’une année d’un traitement conservateur exhaustif, la malade fut revue en consultation neurochirurgicale et
Figure 3 : Image sagittale T2 montrant le
rétrolisthésis de C5 et la compression médullaire en C3/4 et C4/5 de même qu’
’un discopathie modérée en C6/7.
adressée pour une IRM fonctionnelle en flexion et extension. Celle-ci démontra une hernie C5/6 comprimant la moelle en extension ainsi qu’un phénomène de bascule témoignant d’une dysfonction segmentaire (figures 2-4). La douleur à la compression axiale correspondant à cette dysfonction segmentaire ou instabilité verticale était ainsi expliquée. Une discectomie et arthrodèse intersomatique par cage firent disparaître toute symptomatologie douloureuse.
Ce malade de 62 ans avec un long passé de douleurs cervicales développa des signes de myélopathie cervicale avec dysfonctions dans les bras et mains lors d’efforts.
L’IRM fonctionnelle mit en évidence des discopathies de toute la colonne cervicale, avec sténose
absolue C3-5, avec hernie discale C3/4 et C4/5 plus une ossification du ligament longitudinal postérieur, ainsi qu’une hernie discale C5/6 avec rétrolisthésis en extension et une protrusion C6/7, cliniquement asymptomatique (figures 5-6). Le traitement chirurgical comprenait une corpectomie de C4 avec discectomies adjacentes permettant l’ablation d’un ligament ossifié et adhérant à la dure-mère, reconstruction par cage et plaque antérieure. Le segment C5/6 fut traité par ACIF avec cage lordosante avec un bon résultat postopératoire. Le risque ultérieur d’une décompensation du segment adjacent fut discuté avec le malade.
Discussion
L’IRM dynamique
permet de visualiser et de mieux comprendre la
répercussion de pathologies discales
et arthrosiques sur le contenu
du canal rachidien, de mettre en évidence des compressions dynamiques ainsi que les composantes d’instabilité sous-estimées par l’IRM en position couchée (1). Une étude en cours à Zurich a permis de mettre en évidence une sténose cervicale centrale dynamique isolée chez 61 des 234 patients adressés pour une fmri. Les sténoses foraminales et les instabilités seront évaluées dans un travail ultérieur.
Avec ces nouvelles connaissances anatomiques et biomécaniques, le médecin traitant obtient une aide décisionnelle pour le futur traitement du malade. La corrélation de l’imagerie fmri avec le tableau clinique parfois complexe permettra une chirurgie sur mesure dans un délai plus judicieux pour le patient. La poursuite d’un traitement conservateur acharné n’est désormais plus indiquée lors de pathologies mécaniques majeures (2). On peut espérer diminuer ainsi le nombre d’actes chirurgicaux avec résultats insuffisants et d’obtenir une aide lors de dilemme dans le traitement des pathologies du niveau adjacent.
Bibliographie
1.
2.
3. Jinkins J.R. Positional-kinetic MRI of the spine: p/k MRI. The evolving future responsibility of the medical imaging specialist in diagnostic imaging of the pre- and postoperative spine. Rachis, 15: 242-243, 2003.
4.
Jinkins J.R,
5. Jinkins J.R. et al. Upright, weight- bearing, dynamic-kinetic MRI of the spine: pMRI/kMRI. Riv di Neuroradiol, 15: 333-357, 2002.
6. Kaech D.L. Practical dilemmas in the surgical
treatment of spinal "adjacent segment disease". In Spinalna Chirurgia - Spinal Surgery, pp.
191-199. Edited by Rudinsky, B., 191-199,
7. Smith F.W. et al. Positional Upright Imaging of the Lumbar Spine Modifies the Management of Low Back Pain and Sciatica. In European Society of Skeletal Radiology. Edited, Oxford, England, 2005.
8. Smith F.W, Pope M. and Wardlaw D. Dynamic MRI using the upright or positional MRI scanner. Edited by Gunzburg, R., and Szpalski, M., 67-78, Wolters Kluwer, 2005.
Weishaupt D, Schmid, M.R, Zanetti M, Boos N, Romanowski B, Kissling
R. O, Dvora, J. and Hodler J. Positional MR
imaging of the lumbar
spine : does it demonstrate nerve root compromise not visible at conventional
MR imaging?
La connaissance de la physiopathologie du phénomène arthrosique progresse et nous permet aujourd’hui de bénéficier de traitements nouveaux, encore peu employés pour la pathologie cervicale car l’arthrose stricto sensu n’intéresse que les articulaires postérieures. Nous ne reviendrons pas dans ce sujet sur la dégénérescence discale, bien que tout le monde comprendra quelle puisse être à l’origine des dégradations des articulaires postérieures car elle induit par la diminution de la hauteur de l’espace discal une surpression postérieure délétère pour celles-ci.
Il est en effet bien rare d’être confronté à une arthrose des articulaires postérieures isolées en pratique clinique. Hormis dans le cadre de certaines pathologies rhumatismales (Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite ankylosante) où la pathologie synoviale prédomine.
Aujourd’hui l’arthrose est un problème de santé publique majeur en grande partie à
cause du vieillissement de
Le cartilage articulaire possède malheureusement une capacité limitée d’auto régénération.
Les traitements communs des lésions traumatiques du cartilage utilisés depuis quelques décennies : débridement des zones atteintes, stimulation de l’os sous chondral (forages de Pridie) greffes de périoste et greffes ostéochondrales, ne sont malheureusement pas accessibles facilement au rachis cervical. Plus récemment la transplantation de chondrocytes autologue a eu le mérite d’ouvrir une nouvelle voie dans le traitement des lésions du cartilage, mais malgré de bons résultats fonctionnels, la lourdeur de la mise en œuvre de ce protocole a conduit de nombreuses équipes à s’intéresser aux techniques utilisant des biomatériaux comme matrice tridimensionnelle de support aux cellules à implanter associées aux facteur de croissance qui semblent donner de meilleurs résultats, toujours difficile d’accès pour le rachis cervical.
Pour étendre le
champ d’application aux lésions diffuses les
techniques développées par génie
génétique font l’objet de nombreuses recherches.
Pour l’instant nous ne disposons toujours que de traitements symptomatiques comme les antalgiques, antiinflammatoires et de certains traitement dits anti arthrosiques utilisés souvent de façon empirique. Nous ne disposons pas de traitements ciblés directement sur les mécanismes de cette maladie.
Les progrès de la recherche fondamentale ont fait apparaître :
- Le rôle clef de certaines cytokines dans l’arthrose (notamment l’interleukine 1béta, le TNF-alpha) ces deux cytokines accélèrent le catabolisme du chondrocyte en diminuant leur capacité de synthèse. Elles interviennent aussi dans l’inflammation de la membrane synoviale augmentant ainsi encore la chondrolyse.
Il était donc logique de penser à utiliser des antagonistes ou des anticorps monoclonaux de ces deux substances. Chez l’animal, ils ont fait leur preuve. Les premiers essais ont été réalisés chez l’homme avec un antagoniste de l’interleukine 1 (IL-1ra) et ont montré un effet à court terme, l’utilisation des anti TNF alpha débute (essai thérapeutique en cours dans l’arthrose digitale). Deux problèmes ne sont pas encore surmontés : le choix de la voie d’administration, il faut en effet atteindre un tissu non vascularisé et le rapport risque /bénéfice dans une pathologie qui n’engage pas le pronostic vital.
- Le
rôle de certains produits sécrétés par les adipocytes (on sait que le surpoids à un rôle important dans la
genèse de l’arthrose) en particulier la
leptine et l’adipoleptine. Le lien
entre les adipokines est l’arthrose est prouvé, il existe au niveau des
articulations atteintes une augmentation de
l’expression de la leptine et une baisse de l’adipoleptine. Encore une autre voie
thérapeutique qui va se développer, montrant au passage le rôle préventif de la lutte contre l’obésité,
nouveau fléau de nos sociétés modernes.
L’arthrose cervicale est d’une extrême fréquence. Elle augmente progressivement
avec l’âge. Soixante dix à quatre vingt dix pour cent des individus au dessus de 70 ans sont atteints. Elle peut rester
totalement asymptomatique ou se révéler par
des complications dont il existe quatre principaux syndromes : cervicalgie, névralgie cervicobrachiale, médullopathie et syndrome sus lésionnel cervicoencéphalique.
La majorité des cervicalgies a une évolution favorable, le traitement visant à éviter la chronicité dont la prévalence est estimée dans la littérature entre 15% et 20% avec 5% d’invalidité sévère.
La névralgie cervicobrachiale résulte de la compression/irritation d’une
racine soit par une hernie discale molle
(complication de la dégénérescence
discale) soit par un nodule disco ostéophytique, formation osseuse
proliférant dans le foramen. L’évolution est
en général favorable sous l’influence du
traitement médical et physique. L’imagerie actuelle a nuancé les
modalités évolutives permettant de distinguer
une hernie d’une compression osseuse. Il est maintenant acquis qu’un bon nombre de hernies discales cervicales régressent en
quelques mois et que seules les névralgies persistantes malgré un traitement médical correct justifient une intervention. Les névralgies cervico-brachiales liées à une compression osseuse ont un pronostic plus
incertain bien que souvent favorable.
L’identification du niveau
responsable n’est pas toujours facile, car rien ne permet sur l’imagerie
(scanner ou IRM) de faire la différence
entre une compression radiculaire
symptomatique et une autre qui ne
l’est pas. Le traitement rhumatologique de la névralgie cervico brachiale et ses
résultats seront présentés.
Les médullopathie cervicarthrosiques sont relativement rares, comparées à
la fréquence de
L’évolution des médullopathie cervicarthrosiques est en général lente et progressive, mais avec parfois des à coups précipitant l’évolution. Le rôle du rhumatologue sera d’exercer une surveillance attentive, l’aggravation neurologique pouvant imposer une intervention chirurgicale.
Le syndrome sus lésionnel cérébromédullaire est souvent confondu avec le syndrome de Barré et Liéou ou syndrome sympathique cervical postérieur associant céphalées, troubles cochléo-vestibulaires, troubles visuels subjectifs et drop-attacks.
L’origine vasculaire par insuffisance vertébrobasilaire due à une compression de l’artère vertébrale par l’ostéophytose de l’arthrose vertébrale (souvent associée à des lésions artérielles athéromateuses) a été démontrée. Si les données cliniques sont suffisantes pour suspecter fortement une compression extrinsèque d’origine vertébrale, il conviendra de la démontrer par écho-doppler, et par une angiographie si la chirurgie est envisagée.
Ce syndrome a été décrit en 1929 par Liéou dans sa thèse de médecine et appelé à tort à l’époque “syndrome sympathique cervical postérieur de Barré et Liéou”, ces auteurs n’ayant pas pu mettre en évidence le rôle déterminant de l’artère vertébrale.
C’est en effet la compression unarthrosique de ce vaisseau qui explique la riche symptomatologie liée au déficit circulatoire du territoire vertébrobasilaire, tronc cérébral, cervelet et régions postérieures de l’encéphale.
Ce syndrome ne doit pas être confondu avec les troubles neurovégétatifs que l’on peut rencontrer chez les hypochondriaques ou dans la post-ménopause.
La caractère intermittent et surtout le caractère provoqué par les mouvements de la tête et du cou et tout particulièrement par les mouvements de rotation et d’extension du cou, doivent faire fortement suspecter l’origine unco-vertébrale. Le syndrome s’explique en effet par une adhérence anormale de l’artère et des veines vertébrales dans le trou transversaire et à la paroi interne du carrefour unco-artério-radiculaire, adhérence liée au développement d’une ostéophytose arthrosique uncovertébrale. A chaque mouvement du cou, l’artère va alors être tiraillée, distendue et son flux sera modifié. Le syndrome comporte tout ou partie des symptômes suivants :
· Céphalées souvent unilatérales, occipito-temporales.
· Signes cochléaires à type d’hypoacousie, d’acouphènes
· Signes vestibulaires de type vertiges vrais, sensations vertigineuses.
· Troubles visuels de type fatigue visuelle, flou, réduction du champ visuel.
· Dérobements brusques des membres inférieurs, appelés drop-attacks.
· Tendance dépressive.
Figure 1 : Exemple de sténose uncarthrosique de l’artère vertébrale : le rétrécissement est médial.
Figure 2 : Exemple de sténose post-traumatique : le rétrécissement est externe.
Les examens cochléo-vestibulaires mais
surtout l’artériographie vertébrale (de nos
jours par angio IRM) vont permettre
le diagnostic positif en montrant les
déviations et rétrécissements de l’artère
vertébrale provoqués par l’uncarthrose
ou l’hématome traumatique éventuel (figures 1 et 2).
Ce syndrome assez fréquent lorsque les voitures n’étaient équipées ni de repose-tête ni de ceinture de sécurité, était souvent la conséquence d’un traumatisme cervical de type whiplash et se manifestait de façon objective lorsque l’uncarthrose post-traumatique comprimait l’artère vertébrale. Cette uncarthrose peut aussi exister par suite des microtraumatismes de la vie courante ou professionnelle, mais est alors souvent bien tolérée, une adaptation lente se faisant.
Le traitement chirurgical des affections dégénératives ou traumatiques du rachis s’impose souvent dans un double but : décompression, stabilisation en gardant hauteur discale et lordose, il fait le plus fréquemment appel à l’arthrodèse antérieure.
Le principe décrit par Smith-Robinson et Cloward de l’arthrodèse antérieure reste sûrement la base de nos thérapeutiques actuelles dont les résultats varient en fonction :
- l’indication (NCB ou myélopathie compressive),
- de la technique même : Cloward ou Smith-Robinson,
- de la présence ou non d’une ostéosynthèse,
- de la nature de la greffe (auto xeno allogreffe ou biomatériaux).
A partir des années 80, afin de diminuer le taux de pseudarthrose (impaction des greffons, glissement), apparaissent les cages intersomatiques inspirées de l’expérience animale menée par Bagby, initialement utilisée en chirurgie lombaire (cages BAK cylindrique vissée, cages TFC puis cages carbone et PEEK).
L’application en chirurgie cervicale remonte aux années 90, l’analyse des résultats est encore difficile et se heurte à la disparité des moyens de mesure d’évaluation des résultats utilisés.
On peut distinguer :
- En fonction du dessin, les cages vissées cylindriques, les cages impactées de forme rectangulaire ou trapézoïdales.
- En fonction du matériau utilisé, métalliques (en titane habituellement), en PEEK ou en carbone, enfin les cages résorbables.
- Le comblement pouvant être assuré par de l’os autologue, une greffe osseuse de banque, des biomatériaux (céramique biphasée, hydrox apatite le plus souvent), parfois la cage est implantée sans comblement ou pleine (titane plasma pore).
Les
études animales ont montré que bio mécaniquement, l’adjonction d’une
plaque antérieure améliore grandement la stabilité primaire surtout en extension (Wilke et al, Shimamoto), la plaque
antérieure doit de préférence être solidarisée
à la plaque car les cages présentent toutes un risque d’impaction [il faut pour
cela toujours préserver l’os sous chondral.
(Eysel)] ; la
forme des cages influence grandement la
stabilité primaire (Wilke).
L’augmentation des contraintes sur
les disques sus et sous-jacent est
directement liée à la rigidité du matériel (Maimann).
Les
résultats sur
Il semble que la rigidité des cages influence les chances de consolidation par effet de stressshilding, la tentative des cages résorbables (PLA-PGA) obtient de faibles taux de fusion et d’importantes réactions inflammatoires (Cahill), il semble que la sélection de nouvelles cages résorbables lévogyres atténue ce risque.
Les blocs d’hydrox apatite permettent d’obtenir entre 30 et 67% de fusion (Shima), mais elles ont une faible résistance à la compression (25% de rupture selon Pintar), les céramiques biphasée (HA/bétaTCP) améliorent le résultat de fusion (42% à comparer à 66% de fusion avec l’os autologue).
Les récentes études mettent en avant le pouvoir fort des BMPr (95% pour Zdeblick, 63% pour Lipmann).
Les études cliniques
Les cages-os autologues apportent d’excellents résultats pour le traitement des névralgies cervico-brachiales (97% selon Matge). Pour les myélopathies les résultats sont moins bons avec 25% de reprise chirurgicale (Matge), l’utilisation des cages pourra induire une décompression insuffisante. La douleur liée au prélèvement iliaque perdure jusqu’à un an pour 10% des patients (Hacker) lorsque la prise est tri corticale, elle baisse nettement si le prélèvement est spongieux pur en percutané.
Les cages-biomatériaux ont permis, sans diminuer le taux de fusion de diminuer la iatrogénie de la prise de greffe.
Les résultats radiologiques
Les critères d’appréciation de la fusion au travers de cages radio opaques sont parfois flous, toutefois, on peut admettre une fourchette de 80-97% pour les fusions avec la
technique de Smith-Robinson. Le taux de pseudarthrose peut atteindre 20% (Bolhman), il augmente avec le nombre de niveaux arthrodésés ; le pourcentage de fusion augmente avec les cages métalliques (Hacker série prospective randomisée), il n’en va pas de même avec les cages en carbone (38% selon Peolsson ). Les cages en PEEK donneraient un taux de fusion de 90%.
Les cages implantées vides ne sont pas capables d’assurer la fusion (20% de pseudarthrose selon Player).
L’ association cage-biomatériaux donne des résultats variables : le ciment PMMA ne peut donner une fusion réelle et est susceptible de donner des nécroses osseuses, le BOP (biocompatible osteoconductive polymer) s’est avéré un échec sur le plan ostéoinduction et résorption.
L’utilisation de l’hydrox apatite poreuse d’origine corallienne avec cage permet de limiter le risque de fracture du substitut en permettant d’approcher 100% de fusion (Proosteon 2000).
L’arrivée des BMP améliore sensiblement les résultats avec 100% de fusion à 3 mois
selon Lanman mais n’est pas très différent du taux obtenu par l’os autologue à un an.
Contrairement à une idée communément admise
la cyphose segmentaire et la hauteur discale
n’ont pas d’influence sur le résultat final (Poelsson), il est recommandé de ne pas distracter de plus de
Si l’impaction des cages est fréquente le risque d’expulsion postérieure est très rare et un seul cas est décrit dans la littérature avec compression médullaire.
D’une
façon générale l’analyse de la
littérature montre que les cages vissées ont tendance à l’impaction, les
cages impactées à
JC. Lokietek, A. Abouchama, Service de Chirurgie Orthopédique, Centre Hospitalier de Objectif de l'étude
Notre étude comporte une série homogène de 49 patients atteints de discopathies dégénératives traitées par discectomie et remplacement discal par cages intersomatiques vertébrales en PEEK placées par le même opérateur.
Le but est de montrer l'efficacité de cette technique et ce qu'elle peut procurer aux patients comme amélioration dans la vie courante.
Rapport de la littérature
Dans toutes les publications, la fusion vertébrale versus non fusion après discectomie antérieure, reste toujours un sujet de discussion. Certains auteurs proposent des allogreffes, d'autres utilisent le greffon de la crête iliaque.
Les études récentes ont montré l'efficacité des cages cervicales antérieures dans :
1) le maintien de l'espace intervertébral,
2) le maintien de la lordose cervicale,
3) la rapidité de l'amélioration clinique de la symptomatologie douloureuse en tout cas à court terme.
Matériel et méthodes
49 patients ont bénéficié d'une arthrodèse antérieure par cage cervicale contenant de l'hydrox apatite.
La symptomatologie
clinique dominante : cervico brachialgies associées
ou non à des céphalées et/ou vertiges.
Appréciation
des résultats
1° Subjectif : pour la douleur : le VAS pour les activités quotidiennes : le Neck Disability Index
2° Objectif : appréciation de la fusion intervertébrale par clichés radiologiques dynamiques.
Toutes les données ont été récoltées après convocation des patients à une consultation (dans 37 cas). 12 cas ont été investigués soit par téléphone, soit sur dossier.
Résultats
- 92% des patients se déclarent soulagés des douleurs cervico brachiales.
- Excellente amélioration du mode de vie des patients (Neck Disability Index), les chiffres exacts seront détaillés lors de l'exposé.
- D'un point de vue radiologique, on note suivant nos critères, 100% de fusion. Par contre, on note 3 cas de malposition de cage ayant entraîné un tassement d'un plateau adjacent; il n'y a pas de migration de cage et l'on note 2 cas de discopathies sus et sous-jacentes symptomatiques d'apparition rapide (ou ignorées en préopératoire).
- Aucune complication chirurgicale en post-opératoire immédiat hormis un cas de paralysie du récurrent avec rémission complète en deux mois.
Conclusion
L'arthrodèse cervicale antérieure par cage reste un geste chirurgical simple, rapide et nécessitant une hospitalisation a minima.
La consolidation intervertébrale et l'amélioration clinique des symptômes sont bien démontrées dans cette série.
Les échecs sont expliqués soit par la malposition initiale de la cage intervertébrale, soit par la dégénérescence des disques sus et sous-jacents.
1-
Clinique Ambroise Paré, Thionville.
2-
Clinique Saint Martin, Pessac. 3- Clinique du Parc, Lyon.
L’intérêt de l’utilisation de cages pour la réalisation d’arthrodèses cervicales antérieures, notamment mono segmentaires intersomatiques, est actuellement largement reconnu. Cependant malgré les progrès de ces cages associant une meilleure stabilité primaire avec des systèmes d’ancrages (dents, picots, ailettes) et l’utilisation de matériaux ayant un module d’élasticité plus proche de l’os (PEEK), il demeure un risque de migration antérieure, et d’enfoncement de ces implants dans les plateaux pouvant être à l’origine de pseudarthroses et de cyphoses cervicales. Pour éviter ces risques certains préconisent systématiquement l’adjonction d’une plaque antérieure. Celle-ci apparaît d’autant plus justifiée quand l’arthrodèse s’étend sur plus de deux niveaux pour assurer une meilleure stabilité de ces implants, afin d’accélérer le délai de fusion et rétablir ou conserver un bon profil sagittal.
Les complications potentielles liées à l’utilisation des plaques antérieures sont également bien connues : démontage, migration de vis, perforations viscérales, plaies médullaires, et évaluées dans la littérature en moyenne à 5% des cas. L’arrivée de plaques avec un système de blocage des vis dans la plaque réduit le risque de migration mais entraîne une rigidité du montage avec court-circuitage des contraintes aux dépens de la greffe pouvant être un facteur d’allongement du délai de consolidation voire de pseudarthrose.
Nous avons voulu répondre à ces problèmes en utilisant un implant simple assurant une stabilité primaire suffisante afin d’éviter une cyphose segmentaire ainsi que le risque de migration antérieure précoce de la cage intersomatique, et ce, sans déviation des contraintes stimulant la consolidation de l’arthrodèse. L’agrafe cervicale antérieure à compression dynamique nous a paru remplir ce cahier des charges.
Méthodes
Nous rappellerons brièvement notre expérience passée concernant l’utilisation d’une agrafe cervicale antérieure à mémoire de forme en Nitinol, utilisée avant l’avènement des cages intersomatiques avec des greffons tri corticaux selon la technique de Smith Robinson. Quatre-vingts patients avaient été opérés de Mai 1992 à Juin 1998, ayant un recul moyen de plus de 10 ans. Quatre-vingt-dix pour cent avaient obtenu un bon ou excellent résultat selon la classification d’Odom.
L’évolution plus récente de cet implant s’est faite vers un implant en titane avec effet de compression par écartement de la partie centrale de l’agrafe, conservant le principe de compression dynamique et d’auto-blocage de l’ancienne agrafe à mémoire de forme. Ce nouvel implant est utilisé depuis un an avec des résultats préliminaires très semblables à ceux obtenus avec l’ancien implant. Une étude multicentrique européenne est en cours actuellement.
Résultats
Les résultats ont été revus avec la classification d’Odom. Le bilan radiologique permet de confirmer la fusion s’il n’y a pas de liseré suspect au niveau de l’interface oscage remplie de substitut osseux (phosphate tricalcique) et s’il n’y a pas de pénétration de l’implant dans les plateaux vertébraux (perte de hauteur intervertébrale significative).
Nous avons obtenu sur nos 50 premiers cas 95% de bons est excellents résultats à 6 mois de recul. Nous n’avons pas eu à déplorer de complication avec cette agrafe et notamment pas de déplacement secondaire, de migration ou de pseudarthrodèse.
Conclusion
L’intérêt essentiel de ce type d’implant est avant tout sa simplicité et rapidité d’utilisation en comparaison avec les plaques, sans le risque potentiel de blessure médullaire liée au vissage bi cortical. L’agrafe permet une sécurisation de l’implant intersomatique, accélère le délai de fusion par rapport à une cage seule et permet de se passer d’immobilisation externe postopératoire.
Dans des cas plus complexes ou la surface antérieure du rachis est très remaniée (ostéophytes, déformations frontales ou sagittales) l’agrafe peut s’adapter plus facilement qu’une plaque.
Nous n’avons pas noté d’effet péjoratif lié à la compression axiale entraînée par l’agrafe pouvant être à l’origine d’une cyphose.
La meilleure indication est à notre avis l’arthrodèse mono segmentaire en pathologie dégénérative, pour les cas où le chirurgien veut sécuriser la cage intersomatique afin d’éviter le risque potentiel de sa migration précoce. Les montages à deux niveaux sont possibles mais plus délicats à réaliser, en revanche l’utilisation de cet implant en pathologie traumatique ou tumorale, ou en cas d’ostéoporose sévère nous apparaît contre-indiquée.
La foraminotomie cervicale a été proposée
par Frykholm1 et Spurling 2, puis Scoville3,4, Williams 5, Kumar et coll. 6 pour le traitement des névralgies cervico brachiales dues aux hernies discales latérales et sténoses foraminales. Elle offre un accès limité, permettant d'exposer et décomprimer la racine,
d'extirper une hernie molle latérale ou luxée à côté de la moelle (ce
qui peut nécessiter un abord élargi :
"lamino-foraminotomie",
avec hémi laminectomie associée) et d'éliminer les compressions postérieures
liées à une arthrose facettaire 7.
Du
point de vue technique, Zdeblick et
coll. 8 recommandent de
limiter la résection à moins de 50%
des facettes articulaires, afin d'éviter une hyper mobilité
postopératoire (figure 1).
Figure
1 : Ostéophytose de l'uncus à gauche et
sténose foraminale par arthrose facettaire à droite, recommandation de Zdeblick de réséquer au maximum la moitié
de l'articulation 8.
Choix de l'abord
La plupart des hernies discales cervicales sont opérées par voie antérieure9, un abord postérieur ne permettant pas l'ablation de tissu sur et à côté de la ligne médiane. En plus, une composante ostéophytaire est souvent associée à la dégénérescence discale évoluant pendant des années.
La foraminotomie (figures 2 et 3) est pratiquée moins fréquemment, étant donné la prépondérance des lésions dégénératives mixtes avec compression avant tout antérieure, et les problèmes liés à la perte de hauteur discale et de lordose.
La foraminotomie cervicale est un peu moins invasive que la discectomie antérieure, qui sans arthrodèse associée peut déstabiliser le segment atteint et induire une kyphose.
Alternatives
La spondylodèse par voie antérieure ("ACIF" en anglais pour "anterior cervical interbody fusion") permet
Figure 2 : Schéma illustrant une anatomie foraminale normale en C3C4 et C4C5,
avec sténoses
arthrosiques et secondaires au tassement discal, et la décompression par foraminotomie C6C7.
Figure 3 : Foraminotomie C4C5 :
Radioscopie peropératoire en fin
d'intervention.
de restaurer la
hauteur de l'espace discal, une lordose
segmentaire physiologique et
d'éliminer une composante d'instabilité 10.
Les techniques
classiques avec greffon cylindrique (Cloward ou
tricortical (Smith-Robinson 13) provenant de la crête iliaque ont été remplacées par les cages intersomatiques
10,14, ou renforcées par l'adjonction de plaques et vis.
Lors de myélopathie cervicale le chirurgien pourra soit pratiquer un abord microchirurgical ciblé 16 ou devra
pratiquer un corpectomie, avec cage, plaque
et vis, en cas de compression
antérieure pluri-étagée, parfois avec calcification du ligament
longitudinal postérieur adhérant au sac dura
l9 (figures 4 et 5).
Figure 4 : Exemples de pathologies
dégénératives cervicales :
Hernies discales C3C4 et C4C5 avec décollement et ossification du ligament longitudinal postérieur (traitement par
corpectomie C4, cage et plaque avec vis C3-C5 : cf. Fig. 5).
Hernie médiane molle C5C6
(traitement par
discectomie antérieure et cage intersomatique).
Compression
postérieure C6C7 (traitement par
lamino-foraminotomie).
Le choix de l'abord chirurgical sera dicté par l'examen clinique lié à l'imagerie. Actuellement, l'IRM fonctionnelle ouverte permet d'examiner le rachis
debout ou assis, en flexion et extension, et même rotation, mettant en
évidence des sténoses dynamiques parfois sous-estimées par d'autres examens 17.
Dans quelques cas de dilemme quant au choix de l'abord chirurgical, la foraminotomie sera choisie lors de radiculopathies unilatérales C7 et T1, chez des malades à cou large et court, chez des patients âgés atteints d'artériosclérose carotidienne, et chez les malades ayant subi des interventions et radiothérapies pour affections malignes, par exemple de la glande thyroïde. Retenons comme règle générale : abord antérieur pour compression avant tout antérieure, pour instabilité et déformité (kyphose cervicale), abord postérieur pour compressions avant tout postérieures.
Technique
L'intervention est réalisée en décubitus ventral, la tète fléchie en avant (position "Concorde"), sous contrôle radioscopique, afin d'être certain de décomprimer le bon niveau (figure 1). Après décollement unilatéral de la musculature, visualisation des lames et du ligament jaune, puis de l'articulation latéralement, mise en place du rétracteur, puis du microscope.
(N.B. Il existe des équipements "percutanés" avec dilatateurs-écarteurs musculaires et équipement endoscopique pour les chirurgiens qui n'ont pas de microscope. Quelques neurochirurgiens pratiquent aussi des foraminotomies cervicales en position assise, d'autres pratiquent d'emblée un abord transmusculaire centré sur la partie médiane de l'articulation).
L'ablation progressive d'os et de cartilage se fait de préférence avec la fraise à os (figure 2). Le tissu conjonctif péri radiculaire peut être enlevé, de préférence après décompression accomplie, afin de minimiser le saignement veineux (Lyostypt, Surgicel), avant l'exploration en profondeur à la recherche d'un fragment discal exclu. Avec la fraise (diamant, fine) on peut élargir le foramen en direction latérale, ou à l'aide d'une curette ou d'une Kerrison fine. Afin d'éviter une déstabilisation, on veillera à ne pas enlever plus de la moitié des face.
Bibliographie
1. Frykholm R. Lower cervical vertebrae and intervertebral discs; surgical anatomy and pathology. Acta Chir Scand 1951;101:345-359.
2. Spurling RG & Segerberg LH. Lateral intervertebral disk lesions in the lower cervical region. J Am Med Assoc 1951; 151:354-359.
3. Scoville WB. Cervical sponylosis treated by bilateral facetectomy and laminectomy. J Neurosurg 1961; 18: 423-428.
4. Scoville WB, Dohrmann GT, Corkhill G. Late results of cervical disc surgery. J Neurosurg 1976; 45: 203-310.
5. Williams RW. Microcervical foraminotomy: a surgical alternative for intractable radicular pain. Spine 1983; 8:708-716.
6.
Kumar GR, Maurice-Williams RS,
7.
Young JC, Young PH. Microsurgical posterior approaches to the cervical
spine. In: Mayer HM (ed): Minimally invasive spine surgery, Springer,
8. Zdeblick TA et
al. Cervical stability after foraminotomy. A biome chanical in vitro analysis. J Bone
Joint Surg Am 1992; 74, 22-27.
9. Papavero L. Microsurgery of
the cervical
spine: the anterior approach.
In: Mayer HM (ed): Minimally invasive spine surgery, Springer, Berlin 2000;
17-42.
10.
tes aticulaires, suivant la recommandation de Zdeblick8, basée sur une étude biomécanique.
PEKEKK composite cages, in Kaech DL & Jinkins JR (Eds) Spinal Restabilization Procedures, Elsevier,
Amsterdam, 2002; 213- 222.
11. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958; 15: 602-617.
12. Cloward RB. The anterior surgical approach to the cervical spine: the Cloward Procedure: past, present, and future. The presidential guest lecture, Cervical Spine Research Society. Spine 1988; 13:823-827.
13. Smith GW & Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and inter-body fusion. J Bone Joint Surg Am 1958; 40-A, 607-624.
14. Debois V, Kaech
DL. The use of carbon fiber cages (PEEK cages) with allograft
bone in anterior cervical discectomy, in Kaech DL, Jinkins JR (Eds) Spinal Restabilization
Procedures, Elsevier,
15. Caspar W,
Papavero L. Anterior cervical fusion and Caspar plate stabilization: an advanced
technology for cervical spine injurie, in Brock M (ed): Modern
Neurosurgery, 1992; Vol
2: 385- 398.
16. Jho HD. Decompression via microsurgical anterior foraminotomy for cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg 1997; 86: 297- 302.
17.
Rappel
historique
Souvent ennuyeux, il fait courir le risque d’omettre tel ou tel nom et reste éminemment subjectif. C’est pourquoi, je retracerai ma propre expérience à travers quarante années de chirurgie du rachis cervical, avec plus de mille patients opérés, car mon itinéraire chirurgical correspond bien à l’évolution des idées durant cette période. Nos étapes ont été : la libération de l’artère vertébrale selon JUNG en dans son trajet latéro-cervical en 1962 ; l’ arthrodèse intersomatique selon CLOWARD en 1968 ; l’arthrodèse intersomatique selon ROBINSON en 1970 ; l’ostéophytectomie transdiscale selon MAGERL en 1972 ; la libération combinée de l’artère vertébrale et du canal cervical en 1972 ; l’ostéosynthèse par plaque antérieure en 1973 ; la corporectomie en 1976 ; la mise au point d’une cage-plaque en 1982 ; l’utilisation du corail en 1990 ; la mise au point d’une nouvelle cage-plaque en titane avec substitut osseux en 1992 ; la prothèse discale cervicale de BRYAN en 2000. Je me propose de vous décrire les faits marquants de ces diverses étapes.
1962 : L’artère
vertébrale L’artère vertébrale est vulnérable dans son trajet V2 au niveau de chaque
carrefour unco artério radiculaire situé
entre deux apophyses transverses entre
C6 et C2 et particulièrement en C5-C6
et C4-C5. Elle peut ainsi être déviée et comprimée par une arthrose unco-vertébrale
se développant latéralement, l’artère ne
pouvant fuir car maintenue par son
passage dans les trous transversaires. Cette uncarthrose pourra ainsi
être à l’origine d’une insuffisance vertébrobasilaire, mais également d’une cervico-brachialgie car peut de plus
et souvent en même temps, se développer vers
l’arrière et rétrécir le trou de
conjugaison. Ce fut l’idée de A.
JUNG de libérer ce vaisseau en réalisant une uncusectomie sans faire d’arthrodèse et après avoir abordé l’artère par transversectomie, c’est-à-dire ouverture du trou
transversaire sus- et sous-jacent à la zone comprimée, par résection de la partie antérieure de l’apophyse.
Cette intervention ne pouvait se faire qu’après mise en évidence de la lésion par artériographie. Le rôle pathogène de l’uncarthrose s’appuyait sur la clinique (nucalgie, céphalées, vertiges, trouble
auditifs et visuels, dépression psychique
éventuelle) et en particulier sur la provocation de la symptomatologie par les
mouvements de la tête et du cou,
surtout l’extension et a rotation. Le
tableau clinique avait déjà été décrit en 1929 par Barré et Liéou (à Strasbourg), mais rattaché à tort à une souffrance du nerf sympathique.
L’uncarthrose pouvait avoir, quant à elle,
une origine purement dégénérative par vieillissement du rachis cervical,
mais pouvait également être post-traumatique
due à un traumatisme cervical indirect comme le whiplash, mécanisme très
fréquent à l’époque alors que la ceinture et les repose-tête n’étaient
pas encore obligatoires dans les voitures. Cette intervention, délicate, assez stressante pour le chirurgien, était par contre très efficace
et gratifiante.
1962 : L’uncoforaminectomie de JUNG
L’intervention présentée par JUNG en 1962 à l’Académie de Chirurgie à PARIS, ne comportait pas seulement la libération de l’artère vertébrale, mais avait pour cible la libération du trou de conjugaison par abord antérolatéral. Ce geste traitait donc la cervico-brachialgie par uncarthrose, fréquente soit de façon isolée, soit associée à l’insuffisance vertébro-basilaire, surtout en C5-C6 et C6-C7. Logique, lorsqu’existait cette association, la libération première de l’artère vertébrale indispensable dans la technique, devenait une gêne ou apparaissait même comme dangereuse pour certains, lorsque le vaisseau était libre de toute compression.
C’est pour cette raison que l’uncoforaminectomie de JUNG par abord antérolatéral se vit supplantée par les abords médians, transdiscaux qui se développèrent par la suite.
Entre 1962 et 1978, nous réalisâmes 39 uncoforaminectomies de JUNG (comme assistant et en premier à partir de 1974).
1973 : Grande libération antérolatérale et
médiane de KEHR
(figure 1).
Alors que jusque là la discectomie sans fusion était la règle, ce fut le grand mérite des orthopédistes de montrer l’importance biomécanique de la lordose cervicale, que seule l’arthrodèse en bonne position permettait de conserver après ablation du disque et des ostéophytes.
En combinant l’ostéophytectomie transdiscale selon ROBINSON et selon MAGERL avec la libération de l’artère vertébrale, il nous fut donné de mettre au point une intervention combinant un abord antérolatéral et un abord antéromédian. Cette libération large selon KEHR nécessitait l’addition d’une ostéosynthèse pour stabiliser le segment cervical.
Entre 1962
et 1986, nous avons libéré l’artère
vertébrale dans 249 cas :
- par transversectomie isolée dans 44 cas ;
-
Figures
- par uncusectomie dans 117 cas ;
- par uncoforaminectomie de JUNG dans 39 cas ;
- par grande libération de KEHR dans 19 cas.
1970 : Les
arthrodèses intersomatiques sans puis avec ostéosynthèse.
Nous n’avons utilisé la technique de CLOWARD que dans 11 cas, car malgré une
instrumentation ancillaire perfectionnée,
nous l’avons trouvée potentiellement dangereuse
pour la moelle pendant sa réalisation même et peu fiable dans ses suites en raison du risque d’expulsion
partielle du greffon.
Notre choix se porta sur la technique de ROBINSON, le greffon tricortical en position verticale comme un livre sur un étagère, nous donnant plus de confiance dans une stabilisation mécanique de qualité.
Après le Congrès de CHUR de
Entre 1970
et 1990 nous avons réalisé 99 arthrodèses selon ROBINSON et entre 1972 et 2003, 467 ostéophytectomies selon MAGERL et 461 ostéosynthèses antérieures du
rachis cervical inférieur toutes chirurgies confondues.
1976 : La corporectomie
A eu notre préférence lorsque deux niveaux adjacents étaient concernés car elle permet un abord premier du canal cervical au niveau de la concavité du mur postérieur du corps vertébral, véritable zone de sécurité à partir de laquelle l’on peut ensuite enlever les ostéophytes au rongeur en se portant vers le haut et vers le bas sans ajouter une compression supplémentaire instrumentale.
Entre 1976 et 2003, nous avons réalisé 156 corporectomies, stabilisées en interposant 50 fois un greffon prélevé sur la crête iliaque, 73 fois un bloc de corail et 33 fois un greffon fibulaire (dans les cas où il fallait libérer trois disques).
1982 : la
cage-plaque en INOX avec greffon en alumine
perforée (Kehr).
L’idée était de faire un “tout en un” en combinant greffon et ostéosynthèse. Très efficace, la technique avait l’inconvénient d’être opaque aux radiographies et en particulier ne permettait pas de prouver l’ostéoconduction dans les trous du greffon.
Entre 1982 et 1992, nous avons posé 43 cages-plaques en INOX.
1990 :
l’utilisation du Corail comme greffon
(figure 2) Convaincus par les travaux de Jean-Louis PATAT, nous avons à la fois remplacé les greffons tricorticaux
iliaques par du corail, mais également les grands greffons des corporectomies
et enfin le greffon de notre cage-plaque par un substitut nouveau, l’Eurocer
(hydroxyapatite) ; le corail n’ayant pas pu être serti à chaud dans l’anneau métallique. Nous n’avons déploré aucune complication avec le corail, en particulier aucun sepsis ni
réaction allergique. Chaque arthrodèse avec
du corail a été systématiquement
stabilisée par une ostéosynthèse.
B Figure 2 : en A greffon de corail à J 6, en B à J 700 et en C à J 2400 : le tissu corallien a été entièrement
remplacé par de l’os humain néoformé. 
Entre 1990 et 2003, nous avons réalisé 106 ostéophytectomies selon MAGERL
et 73 corporectomies, toutes ces 179 interventions stabilisées avec un greffon
de corail et ostéosynthèse.
1992 : la cage-plaque en Titane et greffon
Eurocer (Kehr)
(figure 3)
La conception de cette cage-plaque en titane et Eurocer a été guidée par une double exigence : pouvoir suivre l’ostéoconduction sur l’Eurocer et permettre des contrôles IRM postopératoires.
Ainsi le greffon
de substitut a été choisi plus haut de
Entre 1992 et 2003, nous avons posé 63 cages-plaques en
Titane avec greffon en Eurocer.
1998-2000
: L’évolution vers les prothèses discales cervicales. Notre idée personnelle fut de faire évoluer la cage-plaque vers une
prothèse hémi arthroplastique placée sur le plateau supérieur du corps vertébral de la vertèbre inférieure et en
conservant le fibrocartilage du plateau inférieur du corps vertébral de la
vertèbre sus-jacente. Cette prothèse fut construite et testée sur rachis cervical cadavérique ; son
application clinique n’eut cependant pas lieu
pour des raisons administratives (délai d’obtention du dossier Loi
Huriet) et de constatation d’ossifications péri
prothétiques sur une prothèse d’un autre
auteur utilisant un concept similaire.
Figure 4 : A et B :
schéma de
Entre
2000 et 2003. nous avons posé 55 TCDP de
Bryan. La chirurgie cervicale se doit d’être
“tous azimuts” selon l’expression du regretté Raymond ROY-CAMILLE (RRC).
Aussi, n’avons-nous
pas négligé les abords postérieurs dans certaines indications. Notre préférence est allée
vers les laminectomies larges associées à des ostéosynthèses selon RRC ou
FUENTES dans les sténoses canalaires serrées plutôt que vers les laminoplasties des auteurs japonais. Cette
libération postérieure a été réalisée dans
des sténoses serrées et étagées du canal
vertébral, afin d’éviter une compression iatrogène lors d’une libération par
voie antérieure. Dans certains cas un geste de décompression antérieur a été ajouté ultérieurement.
Ainsi entre 1974 et 2003,
66 laminectomies avec ostéosynthèses furent réalisées pour canal cervical
étroit étagé.
Enfin, nous n’avons pas d’expérience personnelle de la chirurgie cervicale mini-invasive,
en particulier percutanée.
En conclusion,
ces quarante années de notre activité professionnelle personnelle ont vu
d’énormes progrès se faire en ce qui concerne aussi bien le diagnostic que le
traitement des lésions dégénératives cervicales. Ces progrès sont en premier dus à l’essor de l’imagerie, scanner
et IRM ; ensuite aux progrès de l’ostéosynthèse
qui a permis une stabilisation immédiate de
qualité, simplifiant les soins post-opératoires. Comme au niveau des grosses articulations, le rachis cervical est à présent devenu un champ d’indications prothétiques et de
chirurgie mini-invasive. Tous ces progrès ne doivent cependant pas nous faire oublier l’importance de l’écoute et de l’examen du patient, qui doivent rester les vrais déterminants de nos
indications.
Les prothèses discales cervicales (PDC) ont été utilisées
en clinique après les
prothèses discales lombaires alors que la
voie d’abord antérieure réalisée pour leur
pose est plus naturelle et plus
facile en région cervicale qu’en région lombaire où les rapports vasculaires peuvent
poser problème.
Leurs indications sont assez
différentes ; si la prothèse lombaire est plutôt
proposée pour un remplacement discal dans le cas de lombalgie chronique, la PDC est utilisée pour combler un espace discal traversé pour enlever une hernie (molle le plus souvent mais aussi parfois dure).
La fusion, intersomatique par greffe autologue ou par cage, a fait largement ses preuves.
Néanmoins, le risque d’hyper sollicitation des segments adjacents par différence excessive de mobilité et d’amortissement, devrait être limité par ces PDC qui conservent une certaine mobilité.
Nous décrirons successivement : un rappel succinct sur la physiologie du disque intervertébral (DIV) normal, la réalité du “syndrome des
segments adjacents”, les différents types de PDC proposés à l’heure actuelle, notre expérience personnelle conservant deux d’entre elles et enfin les indications validées
mais aussi “limites”.
Rappel physiologique
La colonne vertébrale cervicale est très mobile, notamment au niveau du rachis cervical bas (de C3 à C7) où peuvent se réaliser 120° de flexion-extension (contre 15° en occipito cervical et 15° entre C1 et C2),
15° d’inclinaison droite et gauche (contre
0° en occipito cervical et C1 C2) et enfin 25° en rotation (contre 0° en occipito cervical et
25° en C1 C2).
Chaque segment intervertébral a en moyenne une amplitude de flexion - extension de 15° (plus en C5 C6, segment le plus mobile, moins en C7 T1).
Il existe une translation qui peut atteindre 2,5 à
Cette mobilité diminue avec l’âge, du fait du phénomène de serrage
notamment par pincement discal. Pour chaque segment intervertébral, le centre
instantané de rotation
se projette au milieu de la partie basse du
corps inférieur.
On estime que dans la vie courante, le sujet réalise 500 mouvements / heure.
Toutes ces notions doivent être prises en compte dans la conception de la PDC même si une
prothèse mécanique ne doit pas chercher à reproduire
intégralement le fonctionnement d’une articulation vivante.
Qu’en est-il du “syndrome des segments adjacents à une fusion” ?
Les travaux de BABA [1] et HILIBRAND [2] sur le même sujet donnent les
mêmes chiffres. BABA [1], pour des fusions cervicales revues à 8,5 ans de recul moyen, note 26% de dégradation des disques
sus jacents, 13% de dégradation des disques sous jacents mais
seulement 16% des reprises chirurgicales. HILIBRAND [2], sur un recul un peu plus long de 10 ans,
retrouve 25,6% de lésions radiologiques sur les disques sus et sous jacents
mais simplement 18% de reprises chirurgicales.
Il est vrai que toute fusion intervertébrale augmente
le différentiel de mobilité mais aussi
de rigidité ; ECK [3] a
ainsi démontré expérimentalement une augmentation de pression de
73% dans le disque sus jacent et de 45% dans le disque sous jacent.
GOFFIN [4] observe sur 180 patients une
dégénérescence discale à proximité de l’arthrodèse dans 92% des cas mais
avec un taux de réintervention de 6,1% seulement.
Ce taux de reprise est plus fréquent si le sujet opéré est âgé, s’il a été opéré dans le cadre de
l’arthrose et non de la traumatologie et si l’arthrodèse est étendue et s’est
faite en cyphose (KAT‑
SUURA [5]).
En fait, le problème est de savoir
si l’évolution naturelle due au vieillissement à proximité des segments
rigidifiés par l’arthrose, n’expose pas au même taux de dégénérescence cervicale. VIL LAS
[6] a ainsi comparé 50 patients opérés de 1 à 5 niveaux et 100 cervicalgies non opérés avec des radiographies
pratiquées sur une durée de 5 à 17
ans. Parmi les sujets opérés, il observe une altération des segments adjacents dans 32% entre 5 et 9 ans et 51% entre 10 et 15 ans après la fusion.
‑ Ces chiffres sont supérieurs
chez les non-opérés :
- 36% de dégénérescence entre 5 et 9 ans
- 64% de dégénérescence entre 10 et 15 ans
- 83% de dégénérescence après 15 ans
Ainsi,
d’après cette étude longitudinale à grand recul, l’involution naturelle des segments intervertébraux
n’est pas aggravée par la fusion.
Tout le problème est maintenant de savoir si la prothèse cervicale diminue le taux de syndrome de segment adjacent par rapport à la fusion classique.
Beaucoup d’études de ce type sont en cours, mais imposent pour validation un recul suffisant. ROBERTSON [7] a comparé à 2 ans post-opératoires 74 prothèses métal/métal (prestige) et 158 fusions. Il note des signes radiologiques 2 fois plus souvent sur les segments adjacents à la fusion (34,6% versus 17,5%) et 7% de reprise chirurgicale après fusion contre 0% après prothèse.
Les prothèses discales cervicales
Elles doivent assurer une mobilité proche de la normale et maintenir une lordose dans le segment intervertébral.
On peut les
opposer en PDC contraintes et non
contraintes. Quel que soit le modèle utilisé, l’appui des plateaux se
fera sur un os sous-chondral à bien conserver. Le ligament longitudinal dorsal est dans notre expérience toujours enlevé pour reconnaître le fragment herniaire très souvent rétro ligamentaire ; dans les prothèses non contraintes, on doit néanmoins chercher
à le conserver. La libération très latérale
sur les côtés (uncusectomie) permet d’assurer une plus grande mobilité et pourrait
éviter les calcifications péri-prothétiques (FUENTES [8]).
Enfin, l’usure doit être minime et testée avec des simulations de 10 millions de cycles au minimum, qui correspondent à 10 ans de mobilité.
- La prothèse métal-métal ou prothèse de Bristol
décrite par CUMMINS dès 1989 et
nommée Prestige 1, 2 puis 3. Le dôme
sphérique est sur le plateau
supérieur et la fixation des plateaux s’est faite par 4 vis puis par un
rail. Cette prothèse s’est avérée encombrante et
exposait au risque de dysphagie.
-
La prothèse métal-polyuréthane imaginée par BRYAN en 1990 comprend un
noyau de polyuréthane et de polycarbonate de
basse friction entouré d’un manchon souple en polyuréthane placé entre 2
plateaux en titane avec revêtement poreux. Une
solution saline est injectée dans
- La prothèse métal-polyéthylène avec 2 types :
·
la PRODISC de MARNAY et BERTAGNOLI qui existe depuis 2002 et comprend 2 plateaux en alliage chrome/cobalt/molybdène avec 2 ailettes et un noyau en polyéthylène,
et
- La prothèse métal-céramique ou DISCOVERY vise la moindre usure observée dans les prothèses de hanche.
- Enfin, un peu à part, il existe la prothèse non métallique, élasto-métrique de JACKOWSKI faite de sil astic et d’une enveloppe de polyester.
·
Deux séries concernent les patients du service:
- Dans la thèse d’AUROUER [10], sont analysés 160 patients opérés par V. POINTILLART de juillet 2000 à avril 2005. Il s’agissait de 89 hommes et 71 femmes d’âge moyen 43 ans (de 25 à 66 ans) avec seulement 8 patients déjà opérés. 143 patients étaient opérés pour NCB, 16 pour myélopathie avérée et 1 pour cervicalgie pure avec signal de MODIC 1 ; 95 patients ont été opérés à 1 niveau, 57 à 2 niveaux et 1 à 3 niveaux (233 prothèses posées).
L’évaluation
s’est faite avec le Cervical Spine
Outcome Questionnaire, auto questionnaire
proposé par la Cervical
Spine
Research Society, et les résultats sont exprimés en excellents, bons,
moyens ou mauvais selon ODOM [11]. Au
recul moyen de 2 ans, 75% des
patients ont un excellent résultat,
6% un bon, 15% un moyen et 9% un
mauvais. Ces pourcentages restent stables dans le temps et notamment dans le groupe qui a le suivi le plus long, soit de 48 mois.
Il y a 12 complications dont 4 sévères (perforation de l’œsophage, abcès péridural, récidive de sténose et hématorachis). Sur le plan radiologique, une seule migration postérieure sans conséquence clinique a été observée.
Sur le plan mobilité, on observe, avec recul moyen de 2 ans, une mobilité de 9°. 8% des prothèses ont une mobilité inférieure à 2°, ce qui est considéré dans la littérature comme une non fusion : on a noté chez ces patients des points osseux antérieurs pouvant évoquer une maladie de Forestier débutante.
7 patients ont présenté des problèmes radiologiques (ostéophytose, hyper mobilité) au dernier recul de 48 mois, ce qui correspond à 23% des patients revus à ce délai.
La série multicentrique
française (8 centres) à laquelle nous avons participé concerne
- Les patients ont été opérés à 1 niveau (82 patients) et 2 niveaux (10 patients) pour subir la pose de 102 prothèses.
L’hospitalisation moyenne est de 3 jours et l’arrêt de travail de 2,5 mois en moyenne. Parmi les complications, il y a 1 ablation pour déplacement, 1 cas de subsidence. La cervicalgie et la névralgie cervicobrachiale sont améliorées dans 75% des cas.
Le NDI est amélioré de 46%. L’indice de satisfaction est de 95% vis-à-vis de la chirurgie, 85% vis-à-vis de la cervicalgie et 84 % vis-à-vis de la NCB.
La mobilité moyenne est de 9,9° en flexion-extension et 93% des prothèses bougent de plus de 2° et sont donc dites mobiles.
En conclusion
- La pose de PDC paraît une alternative raisonnable à la pose de cage dans les suites immédiates de l’exérèse par voie transdiscale d’une hernie molle, voire dure chez un sujet encore jeune.
- La pose s’est simplifiée mais il faut faire l’effort de positionner au mieux au centre de l’espace discal la prothèse, surtout si elle est semi contrainte. Les suites opératoires sont courtes puisqu’on peut considérer que la stabilité est quasi immédiate et qu’il n’y a, bien sûr, aucune prise de greffon.
Nous avons successivement utilisé la prothèse
de BRYAN non contrainte, très proche de
l’anatomie normale mais exposant aux calcifications
péri vertébrales et au positionnement
moyen en cyphose puis
La discussion est encore ouverte dans l’indication
d’exérèse de hernie pour myélopathie
par cervicarthrose, la mobilité
intervertébrale n’étant pas forcément
idéale pour
Bibliographie
1.
BABA H, FURUSAWA H, IMURA S, KAWAHARA H, TSUCHIYA H, TOMITA K. Late radiographic findings after anterior cervical fusion for spondylotic myelopathy. Spine 1993 ; 18 : 3 167-73
2.
HILIBRAND A.S, CARLSON G.D,
PALUMBO M.A, JONES P.K, BOHLMAN H.H. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacents to the site of a previous extension cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg 1999 ;
3. ECK J.C, HUMPHREYS S.C, LIM TH et al. Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion. Spine 2002; 27: 2431-4
4. GOFFIN J, VAN LOON J, VAN CALENBERGH F et al. Long term results after anterior cervical fusion and osteosynthetic stabilization for fractures and/or dislocations of the cervical spine. J Spinal Disord 1995; 8: 500-8
5. KATSUURA A, HUKUDA S, SARUMASHI Y et al. Kyphotic malalignement after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine J2001 ; 10 : 320-4
6. VILLAS C, ALFONSO M, SCHLOTTREBECK R, DIAZ DE RADA P, DOLZ B, SILVA A. The way for approaching the truth in adjacent degenerative after cervical arthrodesis: final report of a controlled study. Communication à la réunion de l’European Cervical Spinal Society, Berlin 2006.
7. ROBERTSON J.T, PAPADOPOULOS S.M,TRAYMELIS V.C. Assessment of adjacent-segment disease in patients treated with cervical fusion or arthroplasty: a prospective 2 years study. J Neurosurg Spine 2005 ; 3 (6): 4 17-23
8. FUENTES J.M. Les prothèses discales cervicales. Rachis 2006 tome 2,2: 5-6
8. GOFFIN J, VAN CALENBERGH F, VAN LOON J, CASEY A, KEHR P, LIEBIG K. Intermediate follow-up after treatment of degenerative disc disease with the Bryan cervical disc prosthesis: single level and bi-level. Spine 2003 ; 28: 2673-78
9.
AUROUER N. La prothèse de BRYAN
dans le traitement des lésions dégénératives
discales.
La discectomie à invasivité minimale est une méthode chirurgicale de traitement des hernies discales cervicales et de certaines discopathies dégénératives hyperalgiques.
Indications
Quoique la majorité des patients présentant une névralgie cervicobrachiale due à une hernie discale réponde à un traitement médical bien conduit, une minorité de patients voient leurs douleurs persister après une période appropriée de traitement conservateur. Les symptômes associés à une fibrose cicatricielle intra- et péri-neurale due à une pression prolongée sur la racine nerveuse, peuvent devenir irréversibles. Ainsi, l'apparition ou l'aggravation d'un déficit neurologique nécessite de poser l'indication d'une décompression chirurgicale. Enfin, la baisse du seuil de tolérance à la douleur, et le besoin de morphinomimétiques doivent faire avancer la date de l'intervention chirurgicale. Cette technique chirurgicale mini-invasive a les mêmes indications que les techniques chirurgicales conventionnelle dans le traitement de la névralgie cervicobrachiale due à une hernie discale.
Contre-indications
Les contre-indications sont constituées par la cervicalgie aiguë isolée (torticolis aigu), la sténose canalaire prédominante avec ou sans syndrome pyramidal, ou un déficit neurologique sévère.
Rappel
technique
La discectomie chirurgicale à invasivité minimale est habituellement effectuée sous anesthésie générale. Si l’opérateur souhaite effectuer une discographie dans un premier temps, pour un test à la douleur (reproduction de la douleur habituelle lors de l’injection du produit de contraste), une anesthésie locale avec neuroleptanalgésie est indiquée. La discographie permet de plus de confirmer les données d’imagerie IRM et/ou scanner, le siège et l’importance de la hernie discale.
1)
Installation du patient
Cette procédure est effectuée en salle d’opération avec une asepsie particulièrement rigoureuse. L'arceau de l'amplificateur de brillance est mis en place, de face puis de profil.
2)Le défilé vasculo-viscéral Toute l'intervention est basée sur le fait que tout le contenu pré vertébral du cou est très mobile. L'axe viscéral (trachée et larynx, oesophage et pharynx) est facilement refoulé du côté opposé à l'opérateur, tandis que l'axe vasculaire (artère carotide primitive, veine jugulaire interne) est refoulé en dehors. Lorsque l'index de l'opérateur se fraye un passage qui ouvre ce défilé sur le patient sous anesthésie, il perçoit parfaitement les battements de l'artère carotide en dehors. La pulpe de l'index se glisse ensuite en dedans vers la face antérieure des corps vertébraux, refoule en dedans l'axe viscéral, et perçoit le relief du bord antérieur du disque à traiter, entre deux dépressions correspondant à la concavité des corps vertébraux sus- et sous-jacents.
3)Les temps opératoires
Courte incision cutanée horizontale puis passage de l’aiguille guide avec en coaxial son mandrin interne, et le premier tube de dilatation en périphérie. Une discographie peut alors être effectuée. Un deuxième tube de dilatation est passé sous contrôle scopique, puis le tube de travail.
Une "carotte" de substance discale est prélevée plusieurs fois à l'aide de la tréphine passée au travers du tube de travail. Ensuite, une pince à disque fine dont on écarte les mors dès la sortie du tube de travail retire de la substance discale en se dirigeant sur le site de la hernie en allant contre le ligament vertébral postérieur saillant en arrière.
La fermeture cutanée est assurée par du fil à résorption rapide.
Matériel et méthodes
Sur 146 patients de 44 ans en moyenne (21 à 70ans, sex ratio 67/79), 100 ont subi une discectomie à un niveau, la majorité en C5C6, 44 ont été opérés à 2 étages simultanément, 2 à 3 niveaux dans le même temps opératoire.
Trois patients ont été réopérés par la même technique, 1 après une récidive au même niveau, 2 autres patients après une récidive de NCB à un niveau différent.
Certains patients ont été victimes de lombosciatique, soit en même temps que la NCB, soit avec un intervalle libre qui précédait ou suivait la NCB, et ont dû subir une intervention chirurgicale lombaire :
· soit avant la discectomie cervicale (5 cas, avec un intervalle entre les 2 interventions de 3 mois à 3 ans) ;
· soit après (9 cas, avec un intervalle de 8 jours à 3 ans).
Nos plus anciens patients ont maintenant un recul de 16 ans. Nous comptons 136 patients opérés entre 1990 et 2004; parmi eux, 72 patients ont pu être joints par téléphone ou revus en consultation
plus de 2 ans après l’intervention, 64 patients ont été soit perdu de vue, soit non revus après 23 mois.
Résultats
Nous avons séparé 2 groupes, le premier étant constitué des patients suivis plus de deux ans après l’intervention, et le second revus à moins de 2 ans et/ou perdus de vue. Sur les 72 patients suivis plus de deux ans, (moyenne 82 mois), 1 patiente a eu un résultat excellent durant 8 ans et a dû subir la même technique à 9 ans (excellent à un an), 13 patients ont un excellent résultat, 38 un résultat bon (minimes douleurs, même travail), 10 un assez bon résultat (amélioration nette estimée par le patient, mais changement de poste de travail ou médicaments antalgiques intermit-tents), 10 échecs dont 1 réopéré conventionnellement. Nous comp-tons au total 72% de bons et très bons résultats, et 86% de succès sur un suivi moyen de 6,88 ans.
Sur les 64 patients opérés il y a plus de 2 ans, mais qui n’ont pu être suivis jusqu’à maintenant, 8 n’ont jamais été revus, 2 sont décédés (1 suicide, 1 de cause inconnue) ; sur les 54 restants revus au moins 1 fois en moyenne à 6 mois, nous comptons 38 bons et très bons résultats, 10 assez bons, 7 échecs dont 4 ont eu une arthrodèse, soit 68,5% de bons et très bons résultats, et 87% de succès .
Discussion et commentaires
1) Commentaires techniques Les doses de rayons X doivent être minimisées par une technique stricte, le port de gants plombés.
2)
Indications
de
3) Discussion selon les caractéristiques
de la hernie
S.H. Lee a pu analyser ces paramètres sur 85 dossiers suivis plus de 24 mois après l’intervention, de DCP : la dimension antéropostérieure de la hernie, sa localisation médiane ou latérale, l’existence d’une fuite épidurale lors de la discographie, la présence d’une ostéophytose modérée ne constituent pas des facteurs déterminants dans le résultat final, ainsi que la quantité de matériel discal enlevé. Par contre, la positivité du test de provocation de la douleur habituelle lors de la discographie est un facteur favorable de bon résultat (61 fois sur 70 tests positifs, soit 87%) (p=0,01). Cependant, un test négatif n’empêche pas d’avoir un bon résultat (9 fois sur 15 soit 60%). La diminution relative de l’espace intersomatique en post opératoire est variable et semble avoir peu d’incidence sur le résultat.
Si la taille de la hernie a diminué de plus de 42% sur l’imagerie de contrôle, le pourcentage de succès est à 94% (32 succès sur 34 patients, p=0,0126). A l’opposé, une faible modification de la taille de la hernie après la chirurgie percutanée n’empêche pas d’avoir un pourcentage de bons résultats à 66%, dans 28 cas sur 42.
4) Complications théoriques
Les complications restent essentiellement potentielles.
Complications
1) Immédiates : blessure de la carotide (un cas personnel chez une femme étrangère au pannicule adipeux cervical particulièrement épais, un cas à Séoul tous deux ayant donné lieu à une réparation immédiate), hématome pré vertébral, œdème laryngé, perforation œsophagienne, lésion du nerf récurrent, du nerf laryngé supérieur (IX), du grand hypoglosse (XII), bris de matériel intradiscal (un cas connu en Europe), aggravation de la symptomatologie initiale, compression médullaire avec troubles neurologiques.
2) Secondaires : spondylodiscite subaiguë, abcès épidural avec troubles neurologiques.
5) Comparaison avec la chirurgie conventionnelle
La morbidité en est plus élevée: on note des complications chez 25 patients sur 75 à La Pitié entre 1995 et 1999, 10,5% (14/132) pour S.H. Lee, et 19/142 pour Hacker dans une étude multicentrique.
La chirurgie discale avec ouverture antérieure reste le traitement classique. L'abord intercorporéal cervical suivi de fusion intersomatique reste la pierre angulaire du traitement chirurgical des hernies exclues et de certaines myélopathies cervicarthrosiques. Cette technique nécessite habituellement d'entrer dans le canal médullaire, et fait risquer au patient des complications telles qu'un saignement épidural, une fibrose péri radiculaire, une irritation médullaire transitoire ou définitive, des problèmes relatifs au matériel d’ostéosynthèse et à la mise en place d’un greffon intersomatique, une cyphose cervicale séquellaire en l’absence de greffon, une dysphagie et une parésie transitoire ou définitive du récurrent avec voix bitonale.
Pour les patients présentant une courbure cervicale normale avec cervicalgie au second plan et radiculopathie ou névralgie brachio-antibrachiale prédominante, la discectomie antérieure constitue une indication classique. Sans arthrodèse, elle est techniquement plus rapide et il n’y a pas de complication liée au greffon. Dans cette technique sans arthrodèse, elle est grevée du risque de séquelles douloureuses liées à une instabilité segmentaire, à la perte de la lordose physiologique, la diminution de hauteur du disque, et au rétrécissement postérieur du foramen intervertébral.
6) Comparaison
avec la chémonucléolyse
La chémonucléolyse cervicale dont
les statistiques ont été publiées a donné sensiblement les mêmes résultats, mais elle est contre-indiquée chez les patients allergiques, et le dictionnaire Vidal émet des restrictions : “la hernie discale cervicale n’est pas une indication (à la chymiodactine®) en l’absence d’étude clinique démonstrative et compte tenu de la possibilité de survenue d’effets indésirables sévères”. De plus, la fabrication en a été arrêtée à la fin 2001.
Conclusions
La discectomie chirurgicale à invasivité minimale a prouvé qu'elle offre un minimum de risque malgré le voisinage de structures vitales, si elle est pratiquée avec rigueur. Les craintes de complications per-opératoires, en particulier perforation œsophagienne ou hématome, ne sont pas confirmées ici.
Son succès repose sur les éléments suivants :
- bonne connaissance de l'anatomie,
- respect rigoureux des détails techniques,
- choix prudent de l'étage à opérer,
-
sélection rigoureuse des patients et identification des éléments psychosociaux dans la persistance de la douleur qui reste le seul et le plus important facteur du résultat final de discectomie chirurgicale. Les contre-indications à cette intervention sont
rares. En effet, ni un volume important de hernie, ni la présence d’ostéophytes
(à condition qu’ils n’occupent pas le
devant de la scène), ni les
antécédents de chirurgie
conventionnelle au même niveau ou à
un niveau différent, ne constituent de contre-indications.
|
resume des avantages de la 1.
Technique
mini invasive sous anesthésie locale ou
générale. 2. Possibilité de confirmer le
diagnostic et le niveau à opérer par une discographie
dans le même temps d’installation. 3. Temps d‘intervention réduit. 4.
Pas de risque de
saignement épidural. 5.
Pas
de fibrose péri radiculaire post-opératoire. 6. Pas de risque d’instabilité, ni de cyphose post opératoire, ni de complications liées au greffon ou à l’ostéosynthèse. 7. Risque de récidive de hernie discale réduit sur une fenêtre chirurgicale d’exérèse antérieure. 8.
Pas
de gêne pour une chirurgie ouverte
ultérieure. 9.
10 fois moins de
complications que la chirurgie ouverte. 10.
Durée
d’hospitalisation réduite à 24 heures. 11. Reprise de travail plus rapide. |
La nucléotomie percutanée au laser (N.P.L.) dans le traitement des hernies discales lombaires est une technique qui a débuté en 1986
sur l’impulsion conjointe de CHOY et ASCHER.
Leurs publications sont nombreuses avec un taux de succès
avoisinant 75%.
En France, A. GANGI et J.L. DIETEMANN ont développé cette technique
sous guidage scannographique.
Les publications concernant les hernies discales au niveau cervical sont plus rares.
Le premier
cas de N.P.L. cervicale avec un laser
Néodyme-YAG a été effectué par HELLINGER en
1991.
Mais, ce sont les travaux expérimentaux de W.SIEBERT depuis
1985 qui ont permis de codifier la technique
à tous les étages du rachis. D’après
lui, cette technique donne de meilleurs résultats au niveau cervical.
De plus, dans son expérience, l’efficacité du laser Holmium-YAG semble supérieure au laser Néodyme-YAG avec un meilleur taux d’ablation de disque et surtout une
diffusion de température plus limitée.
Matériels et méthodes
Critères d’inclusion :
-Patients souffrant d’une névralgie
cervicobrachiale par hernie discale cervicale “molle” et résistant au traitement
conservateur bien conduit.
-
Présence au scanner ou
IRM d’une hernie discale non exclue dans le canal rachidien.
-
Correspondance
radio-clinique.
- Confirmation de l’étage symptomatique par test
discographique.
Critères d’exclusion :
- Paralysie importante du membre supérieur (cotation
inférieure à 3).
- Manifestations dégénératives
importantes, myélopathie cervicale.
-
Poly neuropathie
d’origine endocrinienne ou métabolique.
- Grossesse
Technique :
Le malade est positionné en décubitus dorsal, cou et tête
maintenus en hyper extension. Une diazanalgésie est pratiquée de manière à ce
que le patient puisse signaler la moindre douleur.
Mise en place d’une aiguille de 18 gauges par voie para-trachéale droite, centrée au milieu du disque. Test discographique en injectant successivement 3 fois 0,1cc de Iopamiron dans une seringue à insuline.
Prise de clichés de profil lors de chaque injection, puis d’un cliché de face.
La douleur
provoquée est évaluée par le patient à
l’aide d’une E.V.A.
Une fibre laser de diamètre 400µ est ensuite introduite dans l’aiguille, en laissant dépassée l’extrémité de celle-ci de 2mm.
3 sessions de 50 joules à 1,2 joules par tir sont effectuées, pour un total de
150 joules.
Evaluation initiale
De novembre 2002 à septembre 2006, 57 patients ont été admis dans cette étude. Leur suivi a été
effectué à 0, 1, 3, et 12 mois.
Le sex ratio
est de H/F = 30/27, avec une moyenne d’âge de
46,05 ans (min. = 25, max. = 79). L’évolution des symptômes est de 1,77 ans pour les récidives et de 10,75 mois pour les évolutions d’un seul
tenant.
Sur le plan des antécédents, 2 patients avaient déjà été
opérés sur un disque adjacent, 3 patients
présentaient une récidive après chimio nucléolyse, 7 patients avaient présenté
un whiplash 10 à 20 ans auparavant.
60 disques ont été traités, 3 patients
sur 57 présentant un hernie discale
symptomatique à 2 étages.
La topographie de la douleur est de :
C7 = 31cas, C6 = 22 cas, C5 = 3 et C4 = 1cas.
Des troubles
neurologiques ont été constatés chez 17 patients
sur 57. Les étages opérés se répartissent ainsi : C5C6 = 30, C6C7 = 24, C4C5 = 4 et C3C4 = 2.
Lors du test discographique, la douleur provoquée
à l’injection a été présente dans 52
cas sur 57 et égale ou supérieure à 5
sur l’E.V.A. dans 44 cas sur 57.
Les patients ont été évalués à l’aide :
- de deux E.V.A. séparées pour la douleur cervicale et radiculaire,
-
d’un questionnaire d’incapacité cervicale (score max. de 200 points),
- et d’un tableau pour répartir les résultats excellents, très bons et bons, considérés comme un succès, des modérés, minimes et nuls considérés comme un échec.
Résultats :
Nous avons constaté que les troubles neurologiques ont tous disparu en moins d’un mois.
A 3 mois, la moyenne des E.V.A. radiculaires a diminué de 82% et celle des E.V.A cervicales de 69%. Enfin, 87% des patients ont considéré l’intervention comme un succès. Les résultats du questionnaire d’incapacité n’ont porté que sur 30 cas et il a été constaté une baisse de la moyenne de celui-ci de 76%. L’étude des échecs n’a révélé qu’une seule différence: celle de la douleur provoquée à l’injection du produit de contraste lors du test discographique, dont la moyenne de cette dernière est de 2,9 sur l’EVA alors qu’elle est de 6,4 dans les succès.
A 12 mois, les résultats ont été évalués sur 27 cas et se maintiennent avec 89% de taux de satisfaction. De plus, il a été constaté une baisse de la moyenne des EVA radiculaires de 91% et cervicales de 77%.
Analyse statistique
Concernant les 50 patients estimés comme un succès, l’analyse statistique a été effectuée à l’aide de la moyenne et de l’écart-type. Les comparaisons des différences entre 3 et 0 mois et entre 12 et 0 mois ont été établies au moyen du test de Student. Cette analyse a révélé une amélioration significative (p<10 -4) à 3 et 12 mois après NPL sur le plan des deux EVA radiculaires et cervicales, ainsi qu’à 3 mois sur le questionnaire d’incapacité.
Complications
Nous avons eu à déplorer :
- Une spondylodiscite à staphylocoques lors de notre premier cas, du fait de l’absence d’antibiothérapie prophylactique et qui a nécessité une arthrodèse avec un bon résultat final.
- L’apparition de troubles neurologiques bilatéraux, 6 semaines post-opératoire chez une de nos premières patientes, et en rapport avec une myélopathie cervicarthrosique associée à une hernie discale, également traitée chirurgicalement, sans séquelles.
Comparaison avec notre première série de 29
cas
Cette nouvelle évaluation comprenant les 29 premiers cas déjà évalués dans une étude précédente a montré une nette amélioration du taux de succès qui est passée de 72% à 87%.
La comparaison des deux séries montre que les 28 derniers cas ont été un succès et qu’il n’y a eu aucun échec ni complication.
La raison en est uniquement due à une meilleure sélection des patients. Les critères de sélection doivent associer : une corrélation radio clinique, la mise en évidence d’une hernie discale molle et l’absence de phénomènes arthrosiques importants.
Discussion
Cependant, cette technique nécessite un opérateur entraîné aux techniques percutanées, et si possible à la NPLaser au niveau lombaire.
Le laser HO:YAG de dernière génération permet d’améliorer encore la sécurité.
Il faut toutefois souligner que les indications doivent rester strictes, comprenant des signes de conflit disco-radiculaire évident, et une imagerie convaincante, mettant en évidence une hernie contenue, en l’absence de signes dégénératifs importants.
Conclusion
Les résultats de cette seconde étude prospective contrôlée restent encourageants. L’analyse statistique a révélé à 3 mois une diminution significative des EVA radiculaires et cervicales ainsi que du questionnaire d’incapacité. De plus, les résultats semblent encore s’améliorer à 12 mois.
Une meilleure sélection des patients a montré une franche augmentation du taux de succès entre notre première et deuxième évaluation et avec également absence de complication.
Cette technique est intéressante car peu invasive et efficace au niveau cervical, si l’indication est bien posée
L’utilisation du laser Holmium Yag de dernière génération est un réel progrès par rapport aux autres types de laser du fait d’une diffusion de chaleur minime.
Le test discographique et en particulier la douleur
provoquée à l’injection, semblent
avoir une valeur pronostique en
rapport avec les bons résultats.